重症血液净化技术

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1、重症血液净化技术空军总医院重症医学科董永胜目的要求掌握血液净化技术的原理掌握连续性血液净化技术熟悉血液灌流、血浆吸附、血浆置换、双重血浆置换技术了解血液净化的发展历史了解人工肝技术血液净化的概念血液净化：利用净化装置通过体外循环的方式清除体内代谢产物、异常血浆成分以及蓄积在体内的药物或毒物，以纠正机体内环境紊乱的一组治疗技术。血液净化技术包括血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换和免疫吸附。血液净化发展历史1912-1913年，美国JohnsHopkins医学院JohnAbel等用火棉胶制成管状透析器，首次命名为人工肾，

2、水蛭素作为抗凝剂，对兔子进行2小时透析，开创了血液透析事业。1945年9月，荷兰学者Kolff利用转鼓式人工肾透析11.5小时成功救活一个急性肾衰的患者。1960年，Scribner等提出了连续性肾替代治疗9（CRRT）概念。1977年Kramer首次应用连续性动静脉血液滤过（CAVH）治疗重症肾衰，标志着新的血液净化技术的诞生。1984年，Geronemus提出连续动静脉血液透析（CAVHD），大大提高了对小分子物质清除率。1986年，Ronco首次将连续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF）应用于MODS，使弥散对流相

3、结合，使小分子及大分子物质清除率均增加。1998年，Tetta提出连续性血浆滤过吸附（CPFA），可以清除炎症介质、细胞因子、活化的补体和内毒素。血液净化原理弥散动力来源于半透膜两侧浓度差，溶质从浓度高向浓度低的一侧移动，最终达到浓度相等，透析主要原理。特点：速度取决于溶质分子的布朗运动，运动剧烈程度与分子质量呈负相关，更有利于小分子物质的清除。对流驱动力来源于半透膜两侧的压力差，液体从压力高一侧流向压力低的一侧，溶质随之穿过半透膜，压力差称为跨膜压，血液滤过的主要机制。特点：影响溶质清除的因素有滤过膜面积、跨膜压、筛选

4、系数及血流量等。中分子物质可经对流清除。吸附溶质分子可以通过正负电荷的相互作用或范德华力吸附于半透膜，部分中分子物质清除途径。特点：清除率取决于溶质的化学特性及半透膜的表面积，炎症介质、内毒素、部分药物可通过半透膜滤过及吸附清除。透析器/滤器、灌流器、血浆分离器滤器基本结构平板型和空心纤维型，三大滤过膜：纤维素膜、人工修饰纤维膜、合成膜。特点：高通量、高通透性及生物相容性好。要求：①无毒，无致热源，生物相容性好；②孔径均匀，有确切的截留分子量；③溶质通透性高，又能保留白蛋白；（超滤系数≥20ml/mmHg.h，尿素清除率

5、＞100ml/L，β2微球蛋白清除率＞2.0ml/min高通量滤器）④高分子材料制成，理化性能稳定，耐压强度高。灌流器含有很多活性炭或树脂等材料做成的吸附珠，表面有很多吸附孔，可以吸附各种分子量溶质。血浆分离器膜孔径较一般滤器大，可以将血浆与血细胞分离开来。选择性血浆分离器的膜孔径介于血浆分离器及血滤器之间，用于双重血浆置换。基本血液净化技术血液透析主要机制弥散，间歇进行，每周数次，每次3-4小时，对小分子物质，包括尿素氮、肌酐、钾、钠等清除效率高。基本血液净化技术血液滤过主要机制对流，清除水和溶质，同时用与血浆晶体成分

6、相似的置换液对容量进行补充，以泵作为血液循环动力，精确调控液体出入量，维持重症患者生命体征的稳定。基本血液净化技术血浆置换以血浆分离器分离出血浆，将还有毒物或致病因子的血浆丢弃，用于中毒抢救及免疫病治疗。基本血液净化技术血液灌流主要机制吸附，血液从体内引出，经灌流器将毒物、药物或代谢产物吸附清除的血液净化治疗方案，用于各种中毒抢救。基本血液净化技术血液滤过透析主要机制对流的基础上增加了弥散，既能有效清除中分子物质，又能弥补血滤对小分子物质清除的不足。高通量的血液透析主要机制为在弥散的基础上增加透析膜孔径和超滤量提高对溶质

7、清除效率，风险包括致热源入血，大量白蛋白、可溶性维生素及微量元素的丢失。基本血液净化技术低效延时每日透析透析基础上降低血流速度（100-200ml/min）和透析液流量（100-300ml/min）延长治疗时间8-24小时，具有较好的心血管耐受性和液体调节能力，适用老年人、心功能不全、少尿型肾功能不全及调节液体平衡者。重症血液净化技术连续性血液滤过（CVVH）连血性血液透析滤过（CVVHDF）连续性血液透析（CVVHD）高容量血液滤过（HVHF）血液灌流（HP）血浆置换（PE）连续性血液净化概念：利用弥散、对流、吸附等原

8、理，连血性的清除体内各种代谢产物、毒物、药物和致病性生物分子，调节体液电解质及酸碱平衡，保护和支持器官功能的治疗方法。连续性血液净化适应症及治疗时机肾适应症：AKI是连血性血液净化的首要适应症，对于AKI3期患者，肌酐增至基线3倍以上，或尿量＜0.3ml/（kg.h）时间达24小时，或无尿12小时以上，且对利尿剂反应