血液净化治疗在急危重症中的应用2

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1、1血液净化在急危重症中的应用中山大学附属第一医院肾内科纪玉莲2011.8.102血液净化概念将患者的血液引出体外并通过特异性净化装置，除去其中某些致病物质，清除体内过多的水份，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，代替肾脏部分功能，达到净化血液和治疗疾病目的腹膜透析没有体外循环，仅以腹水交换达到净化血液的目的，广义上也属于血液净化疗法范畴临床上应根据不同病情和各种净化技术的特点选择适合的方法3常用血液净化技术范畴（模式）血液透析hemodialysis(HD)血液滤过hemofiltration(HF)血液透析滤过hemodia-filtration(HDF)血液灌流hemoper

2、fusion(HP)血浆置换plasmaexchange(PE)吸附疗法-物理、化学、免疫去脂疗法-肝素沉淀法(HELP)、免疫吸附法人工肝支持系统（ALSS）是由以上多种技术的联合应用腹膜透析peritonealdialysis（PD）连续性血液净化（CBP)或连续性肾脏替代疗法（CRRT）-continuousrenalreplacementtherapy4CRRT技术模式cCVVHDF5血液透析原理hemodialysisHD血液透析简称血透或人工肾，是最常用血液净化技术根据膜平衡原理，将患者的血液与含有一定化学成份的透析液同时引入透析器内，在膜两侧按相反方向流过，通过

3、弥散和渗透作用、清除体内有害代谢废物和过多的水、电解质，代替肾脏部分功能，达到净化血液、及调整水电解质-酸碱平衡的目的6血液透析的原理水电解质尿素、肌肝AV透析液血液HD2h可纠正水电酸碱平衡紊乱，4h清除>70%代谢产物血液透析示意图废物水分HCO3-透析液P200ml/min500ml/min7血液透析的适应证AKI各种病因引起的急性肾衰竭CRF维持性治疗急性药物或毒物中毒水溶性、蛋白结合率低、小分子量物质8腹膜透析原理peritonealdialysis（PD）利用腹膜作为透析膜，将配制的透析液灌入腹腔，根据膜两侧溶质浓度不同，溶质从浓度高侧向低侧移动（弥散作用）、水分

4、则从渗透浓度低侧向高侧渗透的原理，体内的代谢废物和过多电解质被清除至透析液排出体外。通过间歇或持续地更换透析液，达到净化血液、及调整水电解质-酸碱平衡,改善肾功能的目的PD的适应证：AKICRF急性药物或毒物中毒9PD与HD比较PD的优点对免疫系统的干扰相对少失血较少透析低血压发生率低透析失衡发生率低EPO用量较HD少发生血源性传染病的机会少对中分子和大分子物质的清除优于HD对残余肾功能保护优于HDPD的缺点对小分子物质清除速率较HD差，不适用于高分解代谢的AKI，腹部手术后、严重呼吸道感染不宜选择PD10血液滤过（HF）原理使用高分子聚合膜的高通透性滤过器，在跨膜压作用下从

5、体内均匀滤出水分20~25L，并依靠输液装置从滤器的动脉端（前稀释）或静脉端（后稀释法）同步输入与细胞外液成份相仿的等量或略低于超滤量的置换液HF是一个对流运转过程，模拟了肾小球滤过和重吸收过程，相对HD，HF对血流动力学影响小，中分子物质清除率高，是一种更接近于生理状态的血液净化疗法11血液滤过（HF）原理置换液（前稀释液体40~50L）300ml/min30ml/min（再吸收）33ml/min（滤过液20~25L/次）血液置换液（后稀释液体20~30L）血流阻力小肝素用量少适用高凝状态但置换液量大清除率降低节省置换液清除率更高但易凝血12HF与HD比较HF滤过器膜为高分

6、子聚合物，生物相容性好，不引起低氧血症，危重患者容易耐受HF净化效率更高,对中、大分子物质清除作用更强HF属于等张脱水，治疗中血浆渗透压改变不大，血压更稳定，低血压和失衡发生率更少，更适合⒈体液过多、顽固性高血压、心力衰竭2.明显高磷血症或严重继发性甲旁亢，HF可清除较多的IPTH,减轻肾性骨病HF对输液装置和滤器要求较高，治疗费用也较高长期HF可导致蛋白质(1g)和氨基酸(4-6g/HF)的丢失;以及体内某些生物活性物质（激素、皮质素、胰岛素、生长激素，称激素丢失综合征）一定量微量元素丢失13HF的置换液置换液成分应与细胞外液一致，尽量个体化，可调钠、钙HF置换液成分与浓度

7、溶质成分浓度（mmol/L）钠135钾0-4.9(常用2.0)钙1.25-1.75(常用1.5)镁0.25-0.75氯85-120碳酸氢盐30-40葡萄糖5.5-11.114血液灌流原理（hemoperfusionHP）是将患者的血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以吸附的方式清除体内某些外源性或内源性毒物及代谢产物等，并将净化后的血液回输体内的一种治疗方法主要用于血液透析不能清除的脂溶性药物超量和毒物中毒最常用的吸附材料是活性炭和树脂15血液灌流原理炭肾（吸附）AV活性炭吸附剂对溶质吸附在2~3h达到