残疾人服务随访记录表.doc

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1、残疾人康复服务随访记录表姓名：编号□□-□□□□□主要残疾视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□多重残疾否□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□残疾程度一级□二级□三级□四级□未评定□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□体检血压（mmHg）／／／／体重（kg)心　　率／／／／其他康复服务情况①医疗康复②功能训练③辅助器具④心理服务⑤知识普及⑥转介服务□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

2、/□/□/□/□/□/□/□/□/□/其他：其他：其他：其他：转介服务原因转介去向功能训练情况〔肢体残疾及智障儿童功能训练者填〕功能训练次/月分钟/次次/月分钟/次次/月分钟/次次/月分钟/次次/月分钟/次次/月分钟/次次/月分钟/次次/月分钟/次训练场地1社区2家庭□1社区2家庭□1社区2家庭□1社区2家庭□训练评估分数分分分分康复目标①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④交往能力提高⑤自理能力提高⑥适应能力提高□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/其他：其他：其他：其

3、他：训练效果1显效2有效3无效□1显效2有3无效□1显效2有效3无效□1显效2有效3无效□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□此次随访分类1满意2一般3不满意□1满意2一般3不满意□1满意2一般3不满意□1满意2一般3不满意□下次随访日期服务对象或家属签名随访医生签名0