作业许可证样表.doc

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1、附表　　　　　　　　　　编号：作业许可证（样表）填表时间：年月日有效期：月日时至月日时工作区域：（井号）作业地点：作业单位：受影响相关方：A-是否附安全分析和安全工作方案？□是□否是否附图？□是□否图纸说明：D-个人安全防护：（需要“Ö”，不需要“X”）□安全带□全封闭眼罩□安全眼镜□安全帽□焊接护目镜□逃生设施□安全鞋□防弧面具□手套种类□防化服□防静电服装□防毒面罩□绝缘服□正压式呼吸器　□护耳□安全绳□特种资格证书C-危害识别：工艺设备、作业工具、作业地点是否存在下列危险（按标准，尽可能全）□产生火花／静电□噪音□旋转

2、设备□淹没/埋没□坠落□腐蚀性液体□易燃易爆物质□辐射□高温/低温□有毒有害化学品□触电□惰性气体□高压气体/液体□爆炸性粉尘□不利天气□□B-工作类型：（带*需填写相应的作业许可证）□承包商工作□非计划性维修工作□交叉作业□偏离规则/程序要求的工作□屏蔽报警□无安全程序可遵循的工作□*放射性作业□解除连锁和安全应急设备□*爆破作业□*临时用电□*动火□*吊装作业□*挖掘作业□*高处作业□*管线打开□*受限空间□E-工作前安全措施（工作区域准备）：（需要打“Ö”，不需要打“X”）　　□HSE工作方案　□办理专项作业许可证□围

3、栏／警戒线□设路障□挂工作警示牌□设备需隔离□消防设施□通风□通讯工具□火花防护罩□风向标□接地□安全冲淋设施□监护人□紧急疏散指示□气体检测仪□气体检测□照明□防爆机具□急救设施□夜间照明和警示灯具F-气体检测：检测地点检测周期检测设备类型检测时间检测结果检测人签字检测气体名称：□有毒气体□氧气□可燃气体允许限度：氧气19.5%-23.5%；H2S一级阈限值10PPM（15mg/m3）,二级阈限值20PPM（30mg/m3）；易燃易爆气体：当爆炸下限＞4％时，浓度＜O.5％(体积)，当爆炸下限＜4％时，浓度＜0.2％(体积

4、)。G-安全措施确认：（是打“Ö”，否打“×”）□已切断工艺流程□设备已隔离□工作区域准备完成□已完成上锁、挂签、测试□人员培训已完成□个人安全防护装备到位□设备安全检查合格并已贴标签□特殊工种人员均持有有效资质□安全工作方案审核通过□办理特殊作业许可证□□H-许可证的签批：申请人:年月日时本人已对工作内容进行了现场检查，确认安全措施已落实。我同意进行此项作业。批准人:年月日时本人在工作开始前,已同工作区域负责人讨论了该工作及安全工作方案,并对工作内容进行了现场检查,该作业许可证的安全措施已落实。I-受影响相关方共同签署：单

5、位：确认人:单位：确认人：本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。K-许可证的取消：申请人（或提出人）:年月日时相关方:年月日时批准人:年月日时因以下原因，此许可证取消：J-许可证的关闭：申请人（或提出人）:年月日时相关方:年月日时批准人:年月日时工作结束，确认现场已恢复正常，没有遗留任何安全隐患，同意许可证关闭。