《药品经营许可证》申请表样表.doc

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1、《药品经营许可证》申请表（样表）申请人邮政编码企业名称隶属单位企业注册地址拟办企业经济性质企业仓库地址经营方式所在地区所属地区经营范围企业法定代表人职务技术职称学历企业负责人职务技术职称学历企业质量负责人从事药品经营工作年限技术职称学历企业质量管理部门负责人从事药品经营管理工作年限是否执业药师技术职称驻店药师（一）从事药品经营工作年限是否执业药师技术职称学历驻店药师（二）从事药品经营工作年限是否执业药师技术职称学历联系人电话传真人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数主任药师副主任药师主管药师药师药士    

2、 药品营业场所面积（m2）辅助用房面积（m2） 药品配送形式药品仓库面积（m2）总使用面积常温库面积阴凉库面积冷库面积    设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）配备总量 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用