动物诊疗许可证申请表样表

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1、《动物诊疗许可证》申请表(样表）申请单位或个人（签章）张三申请日期2018年1月1日拟办诊所名称宠物诊所法人代表张三相片拟办诊所地址惠州仲恺经济性质联系电话13800000邮编516006联系人张三申请经营范围宠物诊疗员工人数总人数其中:管理人员技术负责人员其他诊疗人员其它52300单位负责人姓名性别年龄学历技术职称专业毕业时间从事兽医临床工作时间健康状况张三男35本科执业兽医师兽医专业2010年7月2010年12月良好技术负责人开处方兽医其他诊疗人员营业面积(㎡)总面积其　　　　中候诊室诊疗室化验室手术室药房1002020202020诊疗器械设备设施

2、情况设备情况描述（此页由申请人填写）现场查验情况1、专业技术人员：2、选址、布局、设计：3、诊室设置：候诊室□诊疗室□　化验室□手术室□药房□4、诊疗设施方面：诊断台□　药品柜□　手术台□　器械柜□5、仪器设备：无影灯□高压灭菌器□医用净化工作台□紫外灯□普通显微镜□变倍体显微镜□酶标仪□恒温培养箱□血球计数仪□干燥箱□酸度计□电子天平□冰箱□输液架□手术器械□6、防疫制度、医疗制度：审验小组意见签字：年月日发证机关审批意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（单位印章）签字：年月日发证日期年月日有效期　年月日动物诊疗许可证编号粤动诊许（　

3、）第号领证人年　月日