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时间：2018-03-09
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1、动物诊疗许可证申请表 申请单位：地址：邮政编码：申请日期：年月日 动物诊疗机构情况机构名称地址法人代表身份证号场所使用面积（㎡）联系电话执业兽医姓名执业兽医资格证号姓名执业兽医资格证号姓名执业兽医资格证号诊疗活动范围申请人（签章）年月日申请材料审核情况（一）动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；()（二）动物诊疗场所使用权证明；()（三）法定代表人（负责人）身份证明；()（四）执业兽医师资格证书原件及复印件；()（五）设施设备清单；()（六）管理制度文本；()（七）执业兽医和服务人员的健康证明材料；()发证
2、机关意见年月日（公章）
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