农药经营许可证申请表样表

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1、农药经营许可证申请表（样表）（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）申请人：张三（公章）联系人：李四联系电话：XXXXXXXXXXX申请日期：20XX年X月X日一、申请人基本情况申请人名称XXXXX农资店（或者公司或者合作社）（公章）住所陕西省汉中市汉台区XX镇（或街道）XX村营业场所XX镇（街道办事处）（或街道）仓储场所汉台区XX镇XX村XX组XX号（或汉台区XX街道XX小区）邮政编码723000传真0916-XXXXXXX电子邮箱成立时间X年X月X日统一社会信用代码按营业执照固定资产（万元）XXXX元注册资金（万元）XXXX元法定代表人（

2、负责人）张三电话XXXXXXXX联系人李四固定电话XXXXXXXX手机XXXXXXXX电子邮箱法定代表人（负责人）签名张三（手写）二、申请农药经营范围经营范围分类申请经营范围（在对应的栏目中打“√”）农药农药（限制使用农药除外）三、分支机构序号营业场所仓储场所四、提交材料清单材料名称是否提交（在相应栏目中打“√”）备注1、企业营业执照复印件（加盖公章）2、申请资料真实性、合法性声明3、法定代表人（负责人）身份证明复印件4、经营人员的学历或者培训证明复印件（加盖公章）5、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片6、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护

3、、仓储设施等清单及照片7、房产证或租赁证明8、有关管理制度目录及文本9、农药经营许可证明文件复印件10、申请材料电子文档11、其他