农药经营许可证申请表

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1、农药经营许可证申请表（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）经营者：（公章）联系人：联系电话：申请日期：年月日山东省农业厅制—22—一、申请人基本情况经营者名称（公章）住所营业场所仓储场所邮政编码传真电子邮箱成立时间统一社会信用代码固定资产（万元）注册资金（万元）法定代表人（负责人）电话联系人固定电话手机法定代表（负责人）签名二、申请农药经营范围经营范围分类申请经营范围（在对应的栏目中打“√”）农药农药（限制使用农药除外）—22—三、分支机构序号营业场所仓储场所—22—四、提交材料清单材料名称是否提交（在

2、相应栏目中打“√”）备注1.企业营业执照复印件2.法定代表人（负责人）身份证明复印件3.经营人员的学历或者培训证明复印件4.营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片5.营业场所和仓储场所产权证或租赁证明6.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片7.有关管理制度目录及文本8.申请资料真实性、合法性声明申请限制使用农药经营许可证和扩大农药经营许可范围的还应提供以下材料：9.山东省限制使用农药经营定点推荐意见表10.经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明11.明显标识限制使用农药的

3、销售专柜、限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片12.有关限制使用农药管理制度目录及文本其他—22—山东省限制使用农药经营定点推荐意见表经营者名称住所联系人固定电话手机营业场所仓储场所县级农业主管部门推荐意见（是否满足布局规划）：经办人（签字）：负责人（签字）：（单位公章）年月日市级农业主管部门初审意见：经办人（签字）： 负责人（签字）：（单位公章） 年月日—22—农药经营许可实地核查通知书省（市、县）级农业主管部门文号（经营者）：根据国务院《农药管理条例》及农业部配套规章的规定，（经营者）向省（市、县）级农业主管部门提出了农药经

4、营许可申请。省（市、县）级农业主管部门按照计划安排，现委派同志任组长，同志为成员，组成人核查组，于年月日至年月日，对（经营者）经营条件进行实地核查。望积极配合核查工作。如果核查组存在显失公正或不符合有关规定和要求的行为，请向省（市、县）级农业主管部门举报。举报电话：举报邮箱：年月日—22—农药经营许可核查意见反馈表经营者名称住所联系人固定电话手机营业场所仓储场所核查发现的主要问题：核查组组长（签字）：成员（签字）：年月日申请人意见：申请人（签字）：年月日其他需要说明的情况：经办人（签字）：年月日—22—农药经营许可证变更申请表（适用于改

5、变经营者名称、法定代表人或负责人、住所，调整分支机构，或者减少经营范围等变更）经营者名称：（公章）经营许可证号：经营许可证有效期：联系人：联系电话：申请日期：年月日山东省农业厅制—22—一、申请人基本情况经营者名称（公章）联系人固定电话手机法定代表（负责人）签名二、变更许可事项变更前事项名称变更后事项名称变更主要原因三、所提交的相关证明等材料清单材料名称是否提交（在相应栏目中打“√”）备注农药经营许可证复印件注：变更分支机构的，不填写此表。—22—四、分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构的）序号营业场所仓储场所变更类型（增加或减少）五

6、、分支机构材料清单（仅对增加分支机构的）材料名称是否提交（在相应栏目中打“√”）备注1.分支机构营业执照复印件2.法定代表人（负责人）身份证明复印件3.分支机构经营人员的学历或者培训证明复印件4.分支机构营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片5.分支机构营业场所和仓储场所产权证或租赁证明6.分支机构计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片7.分支机构有关管理制度目录及文本8.申请资料真实性、合法性声明限制使用农药经营者增加分支机构的还应提供以下材料：9.山东省限制使用农药经营许可推荐意见表1

7、0.分支机构经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明11.分支机构明显标识限制使用农药的销售专柜、限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片12.分支机构有关限制使用农药管理制度目录及文本—22—农药经营许可证延续申请书经营者名称：（公章）经营许可证号：经营许可证有效期：联系人：联系电话：申请日期：年月日山东省农业厅制—22—一、申请人基本情况经营者名称（公章）联系人固定电话手机法定代表（负责人）签名农药经营许可证号农药经营许可证有效期二、经营情况综合报告事项内容摘要特别说明经营人员变化情况营业场所或仓储场所面积变化情况

8、管理制度变化情况农药销售情况被相关部门监管及整改情况其它事项、内容摘要、特别说明等表格不能写下的，可另附页记述三、所提交的相关证明等材料清单材料名称备注农药经营许可证复印件经营情况综合报告—22—农药经营许