2015年医院感染考核标准.doc

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1、医院感染管理质量考核细则科室年月份总分扣分实得分考核标准及检查内容分值扣分办法扣分1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。10差一项扣2分2.医院感染控制基本设施到位“三区”划分清楚、操作流程规范。5差一项扣1分3.防护用品齐全，标准预防到位，规范穿戴工作衣、帽、口罩，或眼罩、面罩，检查治疗病人前后要洗手或手消毒。5差一项扣1分4.严格执行《消毒技术规范》，各室每天清洁，地面物表有污染时，及时清理消毒；治疗室、换药室、抽血室，应每日紫外线消毒半小时，各室拖把、抹布分开使用，用后“84”液浸泡消毒，洗净、凉干备用。7一项做不到扣1分5.体温计、

2、压舌板一人一用一消毒；听诊器、血压计、手电筒定期擦拭消毒。诊脉枕血压计袖带一周一清洗、消毒。如有特殊污染立即消毒。6一项做不到扣5分6.严格执行《无菌技术操作规范》，凡进入人体组织，无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平，接触皮肤黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。7发现一次不规范扣1分7.肠道门诊、发热门诊，除按普通门诊管理外、还应每天对桌、椅、床、门把手等用0.1%“84”消毒液擦拭2次，下班前0.1%“84”液拖地一次。6一项（次）做不到扣1分8.内、儿科门诊应重点做好传染病的防控管理，消毒、隔离工作。6差一项扣1分9.发现法定传染病人应立即采

3、取隔离措施、并按《传染病防治法》的规定做好登记、填卡和上报工作，同时做好终末消毒。8差一项扣1分10.对空气、物体表面、医务人员的手、消毒剂、灭菌剂监测合格。8一项不合格扣一分11.消毒剂、灭菌剂必须注明名称、消毒日期、使用期限、失效期。5不合格、差一项扣1分12.加强自我防护，发生职业暴露应按“职业暴露管理制度”执行。5差一项扣0.5分13.医疗废物应做到消毒、毁形、分类包装、交接双签字、无害化处理。5不合格、差一项扣1分14.做好门诊日志、消毒、监测等各项记录。6差一项扣0.5分15.合理使用抗菌药物，百张处方抗菌药物使用率不超过20%。6一项达不到扣2分16.

4、每月一次医院感染相关知识学习培训记录、掌握相关知识、考核合格5一人次不合格扣0.5分检查人科室年月日9临床科室医院感染管理质量考核细则科室：年月份总分扣分实得分考核标准及检查内容分值扣分办法扣分1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。10差一项扣2分2.医院感染控制基本设施到位“三区”划分清楚，各项操作流程规范。5差一项扣1分3.按照工作性质和医院感染控制要求的不同，分别做到标准预防，规范穿戴工作衣、帽、口罩，特殊情况应戴眼罩或面罩。检查治疗病人前后，洗手或手消毒。5差一项扣0.5分4.发现医院感染病人、法定传染病人、死亡病例应做到标准诊断，

5、准确填卡、登记、及时上报。4一次不正确扣1分5.强化无菌观念意识，严格执行《无菌技术操作规范》。4一次不规范扣1分6.完善科室清洁、消毒、隔离制度，严格执行《消毒技术规范》凡进入人体组织器官的医疗器械，器具、物品必须达到灭菌水平，接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具、物品必须达到消毒水平。耐药菌感染病人，特殊感染病人应做好相应隔离。7一次不符合要求扣0.5分7.对空气物体表面，医务人员的手、消毒剂、灭菌剂的监测达标。5一项不合格扣1分8.医院感染率<8%，医院感染漏报率为0.4超一例扣2分9.无菌切口感染率<0.5%，发生原因与本科室有关者。4一项扣1分10.合理使用抗菌

6、药物，有制度落实，抗菌药物使用率住院病人不超过60%，Ⅰ类切口预防不超过30%，门（急）诊百张处方抗菌药物不超过20%。6一项扣1分11.隔离病人应有隔离措施特殊感染病人及其物品的流转环节应有标注。4一项扣1分12.购入消毒产品及一次性医疗用品必须索取产品合格证和有关证明（三证）。4差一项扣1分13.消毒液的配制必须达标，并标注名称、浓度、配制日期、使用时限和失效期。5差一项扣1分14.医疗废物消毒、毁形、分类、包装、收集、交接双签字、登记、储存、运输、处置规范合格。5差一项扣0.5分15.加强自我防护，发生职业暴露应按职业暴露管理制度执行。4发生一例扣0.5分16

7、.本底资料有内容①紫外线消毒登记本②使用中消毒液监测登记本③空气物表体温监测登记本④终未消毒登记本⑤医疗废物管理册（卡）登记本⑥职业暴露登记本⑦医院感染病例登记本⑧科内院感知识学习培训、会议记录本⑨考试考核档案10差一本（卡、册、档）扣1分17.按时完成上级交办的指令性或临时性各项工作任务。5一次未做到位扣1分18.科内人员应掌握医院感染相关知识，当场考核。5一人次不合格扣0.5分19.有呼吸道、泌尿系统、手术部位感染、血液感染的预防控制措施。4差一项扣1分20.住院科室的治疗室、换药室、病房、常规医疗用品等消毒、灭菌、隔离、和操作规范及标准预防，依据护理部考核