医院死亡证明doc111.doc

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1、死亡医学居民死亡医学证明书死亡医学证明书居民死亡殡葬证证明书存根省市区（县）街道（乡）编号：编号：编号：死者姓名性别实足年龄身份证编号常住户口地址死亡原因死亡日期家属姓名及联系处医生签字医疗单位盖章派出所盖章：编号：死亡姓名：身份证编号：性别：男女实足年龄常住户口地址根本死因家属姓名及联系处医师签名填报日期年月日死者姓名性别民族身份证编号实足年龄常住户口地址死亡原因死亡日期年月日家属姓名及联系处医生签字户籍民警签字医疗单位盖章：年月日派出所盖章：年月日死者姓名性别1、男2、女民族主要职业及工种身份证编号常住户口

2、住址婚姻1、未婚2、已婚3、丧婚状况4、离婚5、不详文化1文盲或半文盲2、小学程度3、中学4、大学5、不详生前工作单位：出生日期：年月日死亡日期：年月日实足年龄死亡1、医院2、急诊室3、家中或赴医院地点：途中4、外地及其他5、不详可以联系的家属姓名：住址或工作单位：致死的主要疾病诊断（请填写具体的病名，勿填症状体征）发病到死亡的大概时间间隔Ⅰ.（a）直接导致死亡的疾病或情况：（b）引起（a）的疾病或情况：（c）引起（b）的疾病或情况：Ⅱ.其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况）死者生前上述疾病1

3、、省级（市）医院2、地区级（市）医院3、县级（区）医院4、卫生院的最高诊断单位：5、乡村医生6、未就诊9、其他及不详死者生前上述疾病1、尸检2、病理3、手术4、临床+理化5、临床的最高诊断依据：6、死后推断7、不详住院号：医师签名：单位盖章：填报日期：年月日（以下由统计人员填写）根本死亡原因：ICD编码：统计分类号：年月日损伤中毒的外部原因：E编码：统计分类号：