糖尿病肾病中医分期治疗教学提纲.ppt

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1、糖尿病肾病的中医药治疗淄博市中医医院·主任医师任爱华糖尿病和IGR的患病率随增龄而增加2008中华医学会糖尿病学分会第十二次全国学术会议杨文英6.4911.3115.5923.815.1914.772.394.9610.5927.7911.7111.2519.221.7316.0423.8305101520253020-30-40-50-60-≥70原始标化年龄患病率(%)IGRDM糖尿病患者肾脏病变的患病率中华医学会糖尿病学会慢性并发症调查组全国30个省市自治区2万4千余例住院糖尿病患者早期肾病：18.0

2、%临床肾病：13.2%肾功能不全：5.3%尿毒症：1.2%肾脏病变总计：33.6%糖尿病肾病是血液透析患者的重要原发病1999年中华肾脏病学会统计,我国血液透析患者的病因：肾小球肾炎（50.0%）糖尿病肾病（13.5%）高血压肾病（8.9%）多囊肾（2.7%）2007年上海新增血液透析患者1334人的病因：慢性肾炎（45.4%）糖尿病肾病（18.0%）高血压肾病（16.1％）多囊肾（4.2%）日本、欧洲、美国DN占新导入的ESRD的40-60%糖尿病肾病的发病机制高血糖山梨醇代谢异常RAS活性增加己糖代谢

3、紊乱糖化终末产物沉积氧化应激反应蛋白激酶C活化细胞外基质增多和足细胞病变糖尿病肾病炎症反应葡萄糖转运蛋白异常高血糖直接作用糖尿病肾病的临床表现蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿高血压水肿肾病综合征肾功能异常糖尿病的其他并发症视网膜病变大血管病变（心、脑、足）神经病变糖尿病肾病的临床特点肾功能进行性下降大量持续蛋白尿伴发严重高血压血糖控制困难/胰岛素抵抗血脂代谢紊乱代谢产物聚集引起尿毒症症状心血管并发症的致残率及死亡率高、预后差患者合并贫血、营养不良，内科治疗困难蛋白尿是糖尿病肾病预后不良的危险因素正常白蛋白尿微

4、量白蛋白尿临床蛋白尿肾功能不全死亡率/年2.0%2.8%2.3%1.4%3.0%4.6%19.2%AdleAI,etal.KidneyInt2003,63:225尿蛋白加重DN进展的机制诱导细胞因子释放激活补体诱导炎症反应诱导氧化应激诱导肾小管间质转化糖尿病肾病的肾功能异常肾功能不全的特点(1)蛋白尿相对较多;(2)肾小球滤过率相对不很低;(3)肾体积缩小不明显;(4)贫血出现较早;(5)心血管并发症较多、较重;(6)血压控制较难。美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南糖尿病肾脏病的筛查1型糖尿病患者在发病后5

5、年开始筛查；2型糖尿病在确诊后即开始筛查；筛查内容尿白蛋白/肌酐血肌酐影响尿白蛋白的因素代谢紊乱：酮症、高血糖血流动力学因素：运动、蛋白摄入、利尿剂、尿路感染糖尿病肾病的临床诊断糖尿病肾病的早期诊断线索：①确诊有糖尿病（1型或2型）。②肾小球滤过率增高、或有微量白蛋白尿（开始为间歇性，后来为持续性）。③临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。糖尿病肾病的临床诊断糖尿病肾病的诊断依据为：①确诊有糖尿病，1型糖尿病病程常超过10年，2型糖尿病罹病时间常超过5年。②微量白蛋白尿合并糖尿病视网膜病变。③持续、大量白

6、蛋白尿。④临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。确诊常需要肾活检病理诊断。糖尿病肾病的临床分期1型DNI期，肾小球高滤过期II期，正常白蛋白尿期III期，微量白蛋白尿期IV期，临床蛋白尿期V期，肾功能衰竭期2型DN分期早期（隐性或微量白蛋白尿期）中期（持续显性蛋白尿期）晚期（肾功能衰竭期）功能改变*糖尿病肾病的自然病程临床蛋白尿终末期肾病临床2型糖尿病结构改变†血压升高血肌酐升高心血管死亡微量白蛋白尿出现糖尿病25102030年*肾脏血流动力学改变，肾小球滤过率改变†肾小球基底膜增厚,系膜扩张,微血管改变

7、+/-.糖尿病肾病的预防和治疗措施1.健康的生活方式（戒烟、运动、定期服药）2.低蛋白饮食（水肿-低盐；肾衰-α酮酸）3.严格控制血糖（教育-生活习惯-饮食-药物-胰岛素）4.严格控制血压（首选ACEI/ARB）5.纠正血脂紊乱（TC高-他汀类；TG高-贝特类）6.抗氧化及其他药物治疗（普罗布考、舒洛地特等）7.透析、移植治疗（血透、腹透、胰肾移植；GFR降至15ml/min时应开始透析）8.中医药的辨证治疗在糖尿病肾病的各个阶段，中医药的参与均有积极意义。糖尿病肾病属中医“水肿”、“虚劳”、“关格”等范畴

8、。本病病位在肾，可涉及五脏六腑；病性为本虚标实，本虚为肝脾肾虚，五脏气血阴阳俱虚，标实为气滞、血瘀、痰浊、浊毒、湿热等。糖尿病肾病的病机及演变规律１、发病初期气阴两虚，渐至肝肾阴虚，肾络瘀阻，精微渗漏。肾主水，司开阖，糖尿病日久，肾阴亏损，阴损耗气，而致肾气虚损，固摄无权，开阖失司，开多阖少则尿频尿多，开少阖多则少尿浮肿；或肝肾阴虚，精血不能上承于目而致两目干涩、视物模糊。２、病变进展期脾肾阳虚，水湿潴留，泛溢肌