疼痛科有创治疗知情同意书

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1、宁夏自治区第三人民医院疼痛科有创治疗知情同意书患者＿＿＿＿性别＿＿年龄＿＿科室＿＿＿＿＿床号＿＿住院号＿＿＿＿＿诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿根据您的病情需要，您需要进行□硬膜外阻滞术□骶管阻滞术□星状神经节阻滞术□关节腔穿刺术□软组织封闭注射术□神经丛阻滞术□其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿神经阻滞、关节腔穿刺、软组织封闭术一般是安全的，但由于个体差异或不可预知因素，虽然严格按照操作规程，但仍可能发生意外及并发症。现告知如下

2、，包括但不限于下列内容：□1、根据神经阻滞常规，使用规定剂量药物、应用各种、各类麻醉药物及神经营养药物后，病人可能出现药物中毒、过敏、等不良后果；□2、神经阻滞穿刺或局麻时，已严格按常规消毒操作，仍发生穿刺注射部位或深部组织感染；□3、不同神经阻滞可能引起的并发症：（1）硬膜外或骶管神经阻滞：可能出现硬膜外血肿，脊髓、神经根或马尾神经损伤，腰背痛、头痛、头晕等；（2）星状神经阻滞、肋间神经阻滞：可能导致血管损伤、血肿、气胸、血气胸、神经损伤等；（4）关节腔穿刺可能引起关节腔感染，药物灌注后症状不

3、缓解或加重可能；□4、患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害者，相关并发症和危险性显著增加；□其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿我已详细阅读以上第（）条共（）条内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，决定同意进行此项操作。我明白在操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其他操作，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患方的生命安全实施必要的救治措施，并承担所需费用。经治医师签名：患者/亲属/签名：年月日年月日