各种有创操作、检查知情同意书

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1、XX医院有创操作（检查）知情同意书2014年4月目录1.特殊诊疗操作12.深静脉穿刺置管术23.气管插管及机械通气34.气管切开术55.动脉穿刺、置管术66.连续性肾替代治疗77.环甲膜穿刺术98.经外周置入的中心静脉导管（PICC）术109.中心静脉穿刺置管和血流动力学监测118.胸腔穿刺术139.胸腔闭式引流1410.支气管镜检查1511.经皮肺穿刺术1612.心包穿刺术1713.心腔内电生理及射频消融治疗1814.心血管疾病介入检查治疗1915.静脉溶栓治疗2016.先天性心脏病封堵术2117.心脏临时

2、起搏器安装术2218.心脏永久起搏器安装术2319.胃管置入术/洗胃2420.三腔二囊管压迫术2521.腹腔穿刺术2622.胃镜检查2723.肠镜检查2824.逆行胰胆管造影（ERCP）2925.肝脏穿刺术3026.肝动脉介入栓塞术知情同意书3127.肝脓肿穿刺活检术.3228.人工肝血浆置换术3329.人工胆红素吸附术3430.TACE术3531.肝脏脐带血干细胞移植术3632.B超引导下肝癌射频消融术3733.骨髓穿刺术3834.腰椎穿刺术3935.腰大池置管引流术4036.膀胱穿刺造瘘术4137.肾穿刺

3、术4238.肾囊肿穿刺术4339.前列腺穿刺术4440.体外震波碎石4541.尿道扩张术4642.膀胱镜下双J管置入术4743.组织活检术4844.上颌窦穿刺术4945.鼓膜穿刺术5046.射频消融治疗子宫（腺）瘤及功血5147.上环、取环、诊刮/输卵管通液治疗5248.导航微电极介入5349.宫腔镜检查5450.外周血管介入治疗见医生工作站51.神经系统血管介入治疗见医生工作站52.盆腔血管介入治疗见医生工作站53.抗肿瘤药物治疗见医生工作站54.微波刀治疗见医生工作站55.肿瘤热疗见医生工作站56.肿瘤超

4、声热疗见医生工作站57.放射治疗见医生工作站58.细胞免疫治疗见医生工作站59.血细胞分离机单采见医生工作站60.输血治疗见医生工作站61.自体输血知情同意见医生工作站XX医院特殊诊疗操作知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：ID号：单位：身份：入院日期：临床诊断：拟行操作：操作（检查）日期：麻醉方式：操作、检查目的：由于医学科学的特殊性和个体差异，在手术过程中及后期，有可能出现：1.各种感染；2.麻醉意外；3.操作部位大出血；4.损伤邻近脏器；5.严重心律失常；6..其他难以预料的意外；以上风险已告知患者

5、和家属（或单位）代表。患者和家属单位对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术。并在本记录单签字为证。XX医院深静脉穿刺置管术诊疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：ID号：单位：身份：入院日期：56临床诊断：拟行操作：操作（检查）日期：麻醉方式：操作、检查目的：由于医学科学的特殊性和个体差异，在手术过程中及后期，有可能出现：1.麻醉意外；2.穿刺部位局部感染及并发血行性感染；3.局部血肿形成及出血；4.损伤邻近血管及神经，形成动静脉瘘和假性动脉瘤等；5.气胸、血气胸；6.深静脉栓塞或血栓形成；7.导

6、管脱落、断裂及异位；8.操作不成功；9.其他难以预料的意外10.其他：以上风险已告知患者和家属（或单位）代表。患者和家属单位对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术。并在本记录单签字为证。56XX医院气管插管及机械通气诊疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：ID号：单位：身份：入院日期：临床诊断：拟行操作：操作（检查）日期：麻醉方式：操作、检查目的：气管插管术是一项比较成熟的操作技术，但它有一定的并发症发生率，特别是在患者生命体征不稳定及无法配合的紧急情况下，更容易出现并发症，甚至危及生命。常见的有

7、可能出现：1、插管过种中：（1）机械损伤：鼻腔、口腔、舌、咽喉部及声带损伤，出血、血肿形成，牙齿断裂、脱落，颞颌关节脱位等；（2）反射性心跳呼吸骤停；（3）不良心血管反应：血压波动，心动过速和心律失常；（4）颅内压增高；（5）声门暴露困难，误插入食管；（6）困难插管造成插管失败。2、留置导管过程中：（1）导管内异物堵塞；（2）一侧肺通气；（3）气管黏膜损伤，气道狭窄；（4）支气管痉挛；（5）气囊破裂、偏位，导管扭曲。3、拔管时：（1）喉痉挛；（2）误吸；（3）喉头小肿和声门下水肿；（4）呼吸道梗阻。其他：若长

8、期置管，须行气管切开，机械通气可造成：1）呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；2）患者不能脱离呼吸机，呼吸机依赖；3）血流动力学不稳定，血压下降，心律失常，心力衰竭等循环功能障碍；4）患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸衰竭继续加重；5）病人需要约束治疗；6）皮下气肿、纵隔气肿和气胸等，氧中毒；567）气管食管瘘；还可能出现一些少见的、不可预知的并发症及意外情况。将上述情况向病人家属或监护人交代，家