有创检查知情同意书.doc

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1、×××中西医结合医院有创检查/治疗知情同意书（通用）患者姓名：年龄：性别：科室：床号：病历号：目前诊断及根据：拟行检查/治疗的名称：风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项检查/治疗，但本项检查/治疗是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项检查/治疗的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.穿刺部位出血、感染或损伤血管及神经。2.过敏反应。3.心、脑血管意外。4.血栓形成或意外栓塞。5.肾功能衰竭。6.无法明确诊断。7.其他罕见并发症。8.极少数情况下有生命危

2、险（如室颤等）。此项检查/治疗的执行医生将按照医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免意外情况发行。如果出现上述意外情况，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症，我们可能来不及征求家属的意见，需要紧急输血、深静脉置管、气管插管、心脏按压、电除颤等紧急抢救措施，希望得到家属的理解、同意。医师签字：日期：检查/治疗志愿申请及授权委托部分:经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行检查/治疗的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项检查/治疗，并有

3、充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。患者签字:日期：家属签字：与患者关系：日期：检查/治疗拒绝声明部分：经医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行治疗可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝此项检查/治疗，并且愿意承担因不施行治疗而发生的一切后果。特此签字声明。患者签字:日期：家属签字：与患者关系：日期：