疼痛治疗知情同意书.doc

《疼痛治疗知情同意书.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、疼痛治疗知情同意书解放军第150中心医院疼痛治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要接受疼痛治疗。1．疼痛治疗方法是为了减轻患者目前的疼痛症状，而采取的一系列药物，或者侵入性的操作，从而达到减轻疼痛或者根治的目的。2．但任何疼痛治疗方法都存在一定风险性，根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。如合并其它疾病，疼痛治疗可诱发或加重已有症状，相关并发症和疼痛治疗的风险性也可增加。疼痛治疗潜在风险和对策1．疼痛治疗医师已尽量以我所能明白的方式向我告知疼痛治疗的目的、方法、优点及可能发生的意外和并发症。我对于目前难以完全避免

2、的疼痛治疗意外和并发症表示理解。相信疼痛治疗会采取积极有效措施加以避免。一旦发生，授权疼痛治疗医师会及时处理和全力救治。2．我理解疼痛治疗存在以下(但不限于)风险：1)根据疼痛治疗操作常规、按照《中华人民共和国药典》的要求，使用各种、各类麻醉药后，患者仍有可能出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止。2)疼痛治疗如神经阻滞可能损伤神经致相应的支配区的功能障碍，甚至瘫痪；3)疼痛治疗不能减轻，甚至加重病情；4)损伤临近的重要器官至相应的并发症意外。5)其它特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦

3、发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l疼痛治疗医生已经告知我将要施行的疼痛治疗及疼痛治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它疼痛治疗方法并且解答了我关于此次疼痛治疗的相关问题。l我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的疼痛治疗方式做出调整。l我理解在我的疼痛治疗期间需要多位医生共同进行。l我并未得到治疗百分之百无风险的许诺。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要施行的麻醉方式、此次疼痛治疗及疼痛治疗后可能发生的并发症和风险、根据手术治疗的需要

4、更改为其他麻醉方法的可能性，并且解答了患者关于此次疼痛治疗的相关问题。医生签名签名日期年月日