疼痛诊疗知情同意书.doc

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1、疼痛科诊疗知情同意书姓名性别年龄岁科室门诊(住院)号诊断：拟施治疗：□臂丛神经阻滞；□肩关节松解；□关节腔内注射；□局部注射；□神经阻滞；□星状神经节阻滞；□硬膜外(骶管)阻滞；□其它：医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且已说明各治疗方案的利弊。患者(家属)选择上述治疗方法，且同意承担相应风险。医师做好治疗前准备及防范措施，严格按规范操作，仍可能出现一些意外情况及并发症，特告知患者：1.治疗前应将过敏史、外伤史、并存疾病、特殊体质，以及是否存在感染性疾病、出血倾向等情况如实告知医师，配合作相应的检查及准备，制定防范措施。2.患者对药物过敏或高敏反

2、应，迷走神经反射，晕针，晕血，或局麻药中毒等情况，导致休克，哮喘、窒息，呼吸、心跳骤停，心律失常，脏器功能损害等，采取相应措施积极救治后仍可能危及生命。3.治疗过程中可能诱发、加重已有(或潜在未知)疾病，导致重要脏器功能衰竭等情况。4.穿刺可能损伤血管、神经、脊髓、胸膜、脏器等，造成血肿，气胸，神经功能障碍等情况，必要时可能需要手术及其它相应的后续治疗。5.局部注射镇痛复合液或神经阻滞后，可能引起暂时性的头昏、胸闷、恶心、相应部位的麻木、乏力等，需要卧床休息，家属陪护，防止摔倒、肢体扭伤等意外伤害。6.肩关节松解可能引起关节脱位、骨折，可能需要手术治疗。7

3、.治疗中可能因穿刺困难，出现异常情况，或患者不能耐受等情况，需终止治疗。8.有创治疗后可能发生感染，需应用药物积极防治，术后保持局部清洁、干燥。9.治疗后需按医嘱方法进行功能锻炼或休养，并及时反馈异常情况。10.治疗效果可能不理想，有残余症状，或病情反复，需进一步治疗或调整诊治方案。11.其它难以预料及防范的意外情况，如心脑血管栓塞，恶性高热，惊厥等。12.其它：医师签名：时间：201年月日时上述情况已明知，同意进行上述治疗。患者本人签名：患者家属签名：（关系）：时间：201年月日时