介入诊疗手术知情同意书

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1、******中心医院门诊号：科室介入诊疗手术知情同意书住院号：患者姓名性别年龄病区床,术前（拟）诊断，建议（拟）实施介入手术，并将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向向患者或亲属说明：□造影剂或其他药物所致过敏反应，严重者可导致休克或死亡；□穿刺部位出血、血肿形成、感染；□血管形成或栓子脱落等，均可造成脑、肺、脊髓及其他器官的梗塞、缺血；□血管穿孔或管壁撕裂，形成假性动脉瘤或动静脉瘘，严重者可导致大出血；□导管扭结或折断；□化疗药物，造成直接经济损失影剂外漏致局部组织肿胀、溃疡坏死；□术中使用的药物，能发生毒性反应，出现心、肝、肾功能衰竭；□治疗性血管栓塞所致栓塞后综

2、合征及误栓正常血管引起正常组织或脏器缺血和梗死；栓子脱落致肺栓塞；□血管成形术中球囊内造影剂不能顺利回抽，阻塞血管引起严重并发症或球囊压力过高血管撕裂出血等；□血管腔内支架由于技术质量原因撕裂、固定不良而漂流，成为心脏、大血管内异物；□脑血管病诊疗中出现头痛、失语、失明、知觉丧失，甚至偏瘫、昏迷、惊厥；□食管、胆管支架放置术中，可致食管损伤，支架移位或堵塞，术后感染；□术中因机器故障或其他原因（穿刺、插管困难等），终止治疗；诱发心、脑血管疾病致死或致残；□难以预料的其他严重并发症；以上各项为国内外文献报道的介入诊疗手术及手术风险，虽然发生意外的可能性很小，但仍有发生的可

3、能如发生上述意外、病人家属表示理解。上述情况已明知，同意介入手术。患者本人签名：或代理人签名：与患者的关系：或单位负责人签名：工作单位：电话：谈话及签名日期：年月日