顾客健康咨询表.pdf

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1、广东省“健康管理进社区”顾客健康咨询表亲爱的贵宾您好：为了让这次咨询能够更详尽，也让咨询专家能了解您的身体状况与过去健康史，请您填写以下资料，谢谢您的协助。姓名：年龄：生日：年月日性别：□男□女电话：手机：E-MAIL:填表日期：年月日□初诊□复诊介绍人：您的个人健康史：(请勾选)□脑中风□偏头痛□巴金森氏症□高血脂□高血压□低血压□糖尿病□痛风□心脏病□心绞痛□鼻窦疾病□气喘□胃炎□胃溃疡□12指肠溃疡□B型肝炎□C型肝炎□脂肪肝□肝功能异常□胆结石□肾脏病□前列腺肥大□贫血□妇科疾病□停经□关节炎□白内障□青光眼□飞

2、蚊症□视网膜剥离□曾开刀(部位：)□目前有服药()□其它()您的家族(直系血亲、兄弟姊妹)是否有以下健康史(癌症)：(请勾选)□肝癌□肺癌□鼻咽癌□胃癌□胰脏癌□大肠癌□乳癌□子宫颈癌□摄护腺癌您的家族(直系血亲、兄弟姊妹)是否有以下健康史(非癌症)：(请勾选)□脑中风□高血压□低血压□心脏病□心肌梗塞□胃溃疡□B型肝炎□C型肝炎□脂肪肝□糖尿病□肺炎□肾脏病□摄护腺肥大□痛风□妇科疾病□关节炎其它()您的饮食与营养您的排便状况您的睡眠状况□您有偏食的习惯□固定□正常□您目前有服用营养补充品□不固定□偶而失眠(每周失眠两

3、次)□您用餐时间经常不固定□最近习惯改变□经常失眠(每周失眠三次以上)您目前的不适症状：(请勾选)□头痛□晕眩□眼睛酸涩□耳鸣□咳嗽□过敏性鼻炎□睡眠障碍□黑眼圈□眼袋□焦虑□忧郁□常感疲倦□肩颈僵硬□腰酸背痛□呼吸不顺畅□心悸□胸闷□胸痛□手臂无力易麻□经常上腹疼痛□经常腹泻□经常便秘□大便形状变细□胀气□胃酸□常感冒□颜面潮红□经常燥热□经期疼痛□生理期有血块□分泌物较多□频尿□小便无力有尿尾□下肢疼痛麻木□腰脚无力□膝盖不适其它()您希望透过此次咨询，能替您解决那些健康问题?1324