母婴护理馆 顾客咨询表

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1、顾客咨询表CustomerInformation一、顾客资料姓名＿＿＿＿＿＿ 年龄＿＿＿＿＿＿  职业＿＿＿＿＿＿身高＿＿＿＿＿＿＿＿联系地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿  联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿信息来源＿＿＿＿＿＿PhysicalHistory二、身体自述生产日期年月日生产方式有无病史□有□无有无药物过敏现象□有□无每月月经周期循环天数产前月经情况：产后月经情况：月经周期是否恢复：□是□否身体状况月经周期身体状况月经经期月经周期月经颜色月经经期月经量月经颜色月经量身体状况□ 失眠   □ 头昏眼花

2、□ 宫寒腹痛□月经不调□乳房肿胀□倦怠乏力□ 少气寡言  □性欲减退□消化不良□浮肿虚胖□胸闷气短□腹胀便秘□其他症状产前、产后性生活产前性生活周期：产后性生活周期：造成产后性生活不和谐的原因：□倦怠乏力□心理压力□性冷淡□其它生活习惯及平常食物摄取种类□脂肪类较多 □糖类较多 □蛋白质较多□蔬菜水果较多 □喜欢辛辣刺激的食物 □喜欢清淡的食物□抽烟□不抽烟 □喝酒 □不喝酒   □熬夜□不熬夜□其他治疗史综述PsychologicalAnalysisofpostpartum三、产后心理分析阳光积极消极忧郁焦虑急躁

3、其它Analysisofpost-natalbodyshape四、产后体形分析体脂肪率＿＿＿＿＿＿＿＿体重＿＿＿＿＿＿＿＿体型□ 超重（超过标准体重10%以内）□肥胖症（超过标准体重10%以上）□轻度肥胖（超过标准体重10%—20%）□中度肥胖（超过标准体重20%—40%）□重度肥胖（超过标准体重40%—50%以上脂肪类型□硬脂  □软脂  □水肿□蜂窝组织□其他腰腹部情况□腰侧脂肪下垂  □小腹胃囊突出 □疤痕橘皮组织□ 松弛□脂肪过多四肢情况□三角肌外突□外侧突出□内侧堆积□肌肉厚□结实□脂肪多 □ 松弛 □下

4、垂背部情况□肌肉紧结 □肌肉松弛□ 肥厚□宽大□无骨性标志基础代谢代谢年龄（kcalkg日）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿Analysisofpost-natalbreast五、产后乳房分析乳房外形□坚挺□丰满□扁平□下垂□外扩□松弛乳头、乳晕颜色□嫩红色□褐色残汁□较少□较多乳房包块有□较少□一般□较多□无疼痛感有□周期性疼痛□非周期性疼痛□随情绪消长□其它□无综述Post-natalstretchmarks,scarsAnalysis六、妊娠纹及疤痕分析妊娠纹位置分布□ 腰腹部 □ 臀部   □ 大腿部□胸部□背部

5、□其它颜色变化□紫红色□粉红色□灰白色皮肤状况□紧实□平滑□松弛□凹陷综述疤痕切口走向□横切□竖切愈合情况□潮红充血□灼痛瘙痒□伤口硬□伤口软综述Postpartumphysicalanalysis七、产后体质分析身体状态失眠□失眠□多梦□入睡困难□早醒□头昏眼花内分泌紊乱□宫寒腹痛□月经不调□痛经□乳房肿胀□乳腺增生气血两虚□倦怠乏力□少气寡言□月经量少□性欲减退□面色苍白脾胃虚弱□消化力差□胃肠功能紊乱□腹泻□长斑长痘□浮肿虚胖心肺失调□胸闷气短□呼吸道不适□肺功能下降□毛孔粗大脏腑毒素□腹胀□便秘□消化不良□

6、内分泌失调建议疗程治疗疗程顾客签字:咨询师签字:店长签字:日期：