资料顾客减肥咨询记录表

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1、顾客减肥咨询记录表顾客基本信息姓名性别年龄联系方式身高现在体重标准体重超重腰围尺寸大腿尺寸小腿尺寸手臂尺寸减肥疗程咨询信息工作行业岗位性质工作时间上班：：下班：：早餐时间食物及数量中餐时间食物及数量晚餐时间食物及数量其它时间排便情况饮食偏好饮食禁忌肥胖起因肥胖历史曾用减肥方式周期费用如有下列状况请如实注明1、服用激素2、服用减肥药3、服用保健品4、正在服药5、便秘6、尿道炎7、月经不调8、痛经9、结石10、心脏病11、低血糖12、贫血13、内脏切除14、子宫肌瘤15、高血脂16、高血压17、胃病18、闭经19、剖腹产20、怀孕21、

2、更年期22、四肢冰凉23、失眠24、盗汗减肥疗程确定减重斤数疗程数疗程起止时间月日至月日局部纤体部位腰腹□背部□大腿□小腿□手臂□臀部□收费疗程结束后总结减重斤数减重次数疗程结束时间腰围尺寸大腿尺寸小腿尺寸手臂尺寸后期巩固治疗顾客签名：顾客基本信息姓名性别年龄联系方式身高现在体重标准体重超重腰围尺寸大腿尺寸小腿尺寸手臂尺寸减肥疗程咨询信息工作行业岗位性质工作时间上班：：下班：：早餐时间食物及数量中餐时间食物及数量晚餐时间食物及数量其它时间排便情况饮食偏好饮食禁忌肥胖起因肥胖历史曾用减肥方式周期费用如有下列状况请如实注明1、服用激素2

3、、服用减肥药3、服用保健品4、正在服药5、便秘6、尿道炎7、月经不调8、痛经9、结石10、心脏病11、低血糖12、贫血13、内脏切除14、子宫肌瘤15、高血脂16、高血压17、胃病18、闭经19、剖腹产20、怀孕21、更年期22、四肢冰凉23、失眠24、盗汗一、姓名：性别年龄职业婚否联系电话二、您来本中心之前曾做过何种减肥？□口服减肥药□运动减肥□按摩减肥□针灸减肥□埋线减肥□手术减肥□节食减肥□服减肥茶三、您现在的标准体重及理想体重是多少？标准体重=身高（cm）－100（男性）理想体重=标准体重0.9（男性）=身高（cm）－102

4、（女性）=标准体重0.85（女性）四、请您填写如下情况：1、饮食情况：□食欲亢进□喜食甜食□三餐外加零□喜油腻2、大便情况：□经常便秘□一日一次□两天以上一次□一日两至三次3、月经情况：□经期规律□痛经□经量少□经色淡红□经期不规律4、有无慢性疾病及其他病症：□高血压□高血脂□高血糖□冠心病□过敏史□其他