瘦身减肥顾客资料卡.doc

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1、瘦身减肥顾客资料卡日期：年月日卡项：卡号：开卡日期：至止姓名：生日：年龄：职业：已婚□未婚□子女人数：住址：电话：电子邮箱：体型：□上半身肥胖□下半身肥胖□腰腹□腿部□全身肥胖血型：身高：cm体重：kg胸围：腰围：臀围：1、开始过重时期□婴儿期□儿童期□青春期□怀孕期□更年期□成年后2、健康情况□胃肠□肝功能（脂肪肝）□睡眠□血压（高、低）□心脏□月经□乳腺□贫血□手脚冰凉□怕热□畏寒□浮肿3、亚健康症状□食欲不振□口苦□二便□妇科□气血虚□腰膝酸软□皮松肉垮□头晕头疼□胸闷□胸部胀痛□肩颈酸痛□腰背酸痛□四肢酸痛4、睡眠时间睡眠（）小时□熬夜□

2、多梦□易醒每日饮水量：约大杯5、饮食习惯□三餐不正常□饮食过量□宵夜□零食□烟□酒□缺乏运动6喜爱口味及食物□辣或咸□清淡□适中□甜食□油炸□素食□腌食□肉类□海鲜类□蔬菜□水果□面食□点心□米饭□饮料□冷饮□白酒□啤酒□其他7、脂肪□硬□软8、工作压力□大□适中□小每日工作时间小时9、药物□有药物名称□无减肥经验□有□无方法：10、排汗量□多□少□适中排尿量□多□少□适中11、最想瘦部位希望体重注意事项12、形体及健康综合分析及建议13、皮肤状况（1）肤色：□白皙□萎黄□暗沉□肤色不均（2）性质：□干性□中性□油性□混合型□敏感（过敏源：花粉、

3、金属、季节、食物、其他）（3）额头：□色斑□出油□暗疮□萎黄□皱纹（4）眼周：□色斑□黑眼圈□眼袋□皱纹（5）脸颊：□色斑□红血丝□干燥□毛孔粗大□敏感□皱纹□假性□真性（6）鼻子：□黑头□粉刺□毛孔粗大□暗疮（7）下巴：□色斑□暗疮□毛孔粗大□皱纹□假性□真性14、现使用化妆品品牌15、备注咨询师签字：顾客签字：护理记录表姓名档案号序号日期项目使用产品第（）次余次续次顾客签名技师签字备注123456789101112131415161718192021222324252627282930