顾客健康风险评估信息采集表

《顾客健康风险评估信息采集表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、华康公司提醒您:为了对您的健康负责,请认真填写此表,以备对您制定出个性化合理的健康管理解决方案全国慢病健康管理工程——健康风险评估信息采集表中国中医药科技开发交流中心中华中医药学会编号:时间：年月日地点：服务顾问：姓名性别出生日期年月日住址邮编固定电话手机学历单位身高体重血压脉搏原来所用药物原来所用其它公司保健品及数量产品名称购买量购买时间华康公司其它产品及使用情况：原来所用华康公司保健食品及保健用品您目前身体健康状况：华康公司提醒您:为了对您的健康负责,请认真填写此表,以备对您制定出个性化合理的健康管理解决方案呼吸系统：□慢性气管炎□哮喘□慢性鼻炎□肺

2、病□其它心脑血管：□高血脂□高血压□脑血栓□冠心病□动脉硬化□其它消化系统：□慢性肠炎□慢性胃炎□胃溃疡□糖尿病□乙肝□脂肪肝□肝硬化□肾结石□胆结石□便秘□其它骨关节：□关节炎□骨质疏松□骨质增生□颈椎病□腰椎病□缺钙□其它皮肤：□痤疮□色素沉着□牛皮癣□其它其它：□肿瘤□肥胖□前列腺增生□免疫功能低下□其它心电图诊断：□房颤□左心室肥大□其它家族史：□糖尿病□心脏病□中风□高血压□高血脂□其它既往治疗方式：□针灸□推拿□拔罐□牵引□药物治疗□手术治疗您的身体感受现状及您的生活方式:1、近期内您是否有以下表现◇易疲劳、失眠多梦◇视物不清、眼冒金星◇头晕

3、耳鸣反应迟钝◇记忆力下降◇烦躁焦虑自汗无力◇便秘腹泻食欲减退◇腹胀◇易感冒且不宜迅速痊愈◇皮肤褐斑、皱纹增多◇时有腰痛、手足麻木感◇自觉衰老很多◇胸闷憋气◇气短心悸◇心绞痛◇头痛◇头晕◇其它2、您是否有以下习惯◇吸烟◇酗酒◇暴饮暴食◇晚睡3、您是否进行体育锻炼◇每天锻炼◇经常锻炼◇偶尔锻炼◇从不锻炼4、如果感到身体不舒服，您会◇忍着◇吃保健品◇吃药◇看医生5、您预防疾病的方式◇体育锻炼◇用保健品◇服用药品◇其它6、您的健康投资主要用于◇保健食品◇运动消费◇医疗保险◇健康书籍7、您获取健康知识的方式◇看书◇看电视◇聊天◇听讲座8、您希望了解那些健康知识◇针

4、对自身所患疾病◇食疗养生◇保健常识9、您的医疗保障◇社会医疗保险◇商业医疗保险◇子女资助10、您的月收入◇2000元以下◇2000元-5000元◇5000元以上您现在的需求及愿望（心态健康最重要）:您最喜欢什么样的老年社团活动？近期参加的活动情况：您最想实现的个人愿望是：您最大的个人兴趣和爱好是：您最喜欢和什么性格的人交往：您目前生活上最需的帮助：华康公司提醒您:为了对您的健康负责,请认真填写此表,以备对您制定出个性化合理的健康管理解决方案您目前最想参加什么类型公司组织的活动：您目前最想去旅游的地方是:您最希望每年的生日怎样过:目前困扰您健康方面的最大疾

5、病因素是：您现在最渴望得到的健康帮助是：您目前获得健康最大的障碍是经济因素还是找不到有效方法？或是其它因素？您最喜欢什么样的健康专家？举例：您对保健品市场有何看法及建议：您对华康公司的发展和服务有哪些意见和建议：您对工作人员的服务是否满意?有什么改进建议?您认为在健康食品和用品上花钱是一种投资行为还是一种消费行为？您对目前的身体健康状况是否满意？您的儿女是否和您住在一起？是否孝顺？您认为老年人一年在健康方面投入多少钱为合理？您最担心您哪些亲友的健康？专家意见：（体检报告附后）健康管理顾问：自古以来，从嫦娥奔月的传说到炼丹求药的典故，中国人从未放弃对健康长

6、寿的追求，“全国慢病健康管理工程”祝愿您更健康、更快乐、享受更高生活品质，圆自己的健康梦！