省级劳动能力鉴定申请表

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1、省级劳动能力鉴定申请表（一式两联）广东省劳动能力鉴定委员会：被鉴定人姓名：_______，性别：____年龄：____工伤认定书编号：________，伤病时间：________伤病诊断：_____________________身份证号码：_____________，所在单位：___________________。现对下列打√事项申请劳动能力鉴定：（一）省直单位劳动能力鉴定：□1、初次鉴定；□2、复查鉴定；□3、一年后复查鉴定；□4、生活自理障碍程度；□5、医疗终结期（停工留薪期）确认；□6、旧伤复发批准；□7辅助器具装配、更换、维修确认；□8

2、、工伤康复对象（康复期）确认；□9、供养亲属劳动能力障碍程度鉴定；□10、因病或非因工负伤申请提前退休的劳动能力鉴定；□11、其他：□（二）劳动能力再次鉴定。请选择打√：□工伤职工本人申请；□工伤职工近亲属申请；□用人单位申请。□（三）其它受委托的劳动能力鉴定。申请人签名（单位盖章）：年月日省级劳动能力鉴定结论送达指定书（一式两联）邮寄□单位名称：____________________联系电话：____________邮寄地址：邮政编码：被鉴定人：_______联系电话：_______邮政编码：_______邮寄地址自领□在完成鉴定之日起60至9

3、0日内前往广州市教育路88号省人力资源和社会保障厅（广州市教育路88号）办事大厅7号窗口领取鉴定结论。送达指定送达人承诺将鉴定结论送达到用人单位鉴定人。指定送达人签名：身份证号：年月日注：请正确填写邮寄地址，以免无法送达。咨询电话（020）83352256。