急重症-脓毒症及脓毒性休克患者液体治疗教程文件.pptx

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1、脓毒症及脓毒性休克患者液体复苏液体复苏很重要01监测控制靠指标02合适液体为基础03CONTENTS目录液体管理容量管理的阶段性血流动力学监测的整合EGDT复苏需要早期、充分复苏终点由血流动力学到组织氧代谢过度复苏容量反应性判断输液是否能有效提高心输出量液体管理：ICU永远的主题2001201220102005体液过丢失急性大失血医源性因素血管外渗漏呕吐、腹泻、脱水、利尿创伤、消化道溃疡手术、产后大出血过分的限制液体输注烧伤、脓毒血症等导致的毛细血管通透性增加重症患者易发生容量不足低血容量40%~7

2、2%的ICU患者存在低血容量《普通外科围术期液体治疗》容量不足的危害性血流动力学不稳定线粒体功能障碍组织灌注不足氧输送降低血管内皮损伤血液高凝状态低血容量是引起MODS的主要原因早期液体目标复苏：EGDT吸氧±气管插管及机械通气中心静脉血氧饱和度导管或持续动脉压监测镇静、麻醉(若插管)或两者CVPMAPScvO2达到目标入院8-12mmHg≥65mmHg且≤90mmHg≥70%晶体胶体YES≥70%NO血管活性药输注红细胞至红细胞压积≥30%正性肌力药＜70%＜70%＜65mmHg或＞90mmHg＜

3、8mmHgRiversE,etal.NEJM2001;345(19):1368-1377.EGDT降低与败血症有关的死亡率达46％减少住院时间达5天减少病人平均住院费用达5882美元28天病死率降低16%RiversE,etal.NEJM2001;345(19):1368-1377.一旦临床诊断严重脓毒血症合并组织灌注不足，应尽快进行积极的液体复苏并在出现血流动力学不稳定状态的最初6小时内达到目标Serumlactatemeasured.Bloodculturesobtainedpriortoant

4、ibioticadministration.Broad-spectrumantibioticsadministeredwithin3hoursforEDadmissionsand1hourfornon-EDICUadmissions..Intheeventofhypotensionand/orlactate>4mmol/L:Deliveraminimumof20ml/kgofcrystalloid(orcolloidequivalent)Applyvasopressorsforhypotension

5、notrespondingtoinitialfluidresuscitationtomaintainmeanarterialpressure(MAP)>65mmHg.Intheeventofpersistentarterialhypotensiondespitevolumeresuscitation(septicshock)and/orinitiallactate>4mmol/L(36mg/dl):Achievecentralvenouspressure(CVP)of>8mmHg.Achievece

6、ntralvenousoxygensaturation(ScvO2)of>70%.**Achievingamixedvenousoxygensaturation(SvO2)of65%isanacceptablealternative.1.乳酸测定2.血培养3.抗生素4.EGDT:早期、充分、达标（CVP>8mmHg,ScvO2>70%/SvO2>65%）2004SSC指南6小时bundle复苏目标1.CVP8-12mmHg，12-15mmHgifMV2.MAP≧65mmHg3.尿量≧0.5ml/kg

7、.h.4.ScvO2>70%/SvO2>65%复苏手段1.液体2.红细胞输注3.多巴酚丁胺2008SSC指南6小时bundle2012SSC指南的初始复苏目标初始复苏及复苏目标CVPMAPUOScvO2/SvO2Lactate2016SSC指南早期液体复苏早期充分复苏降低休克患者死亡率充分复苏降低休克患者死亡率液体过负荷对机体同样有负面影响血容量过低：器官衰竭液体过负荷：器官水肿合适的监测指标是液体复苏的关键！！！医生的困惑液体复苏很重要01监测控制靠指标02合适液体为基础03CONTENTS目录压

8、力VS.容积指标指导液体复苏120感染性休克患者和48名非感染性所致休克患者分组：容积指标指导液体复苏与压力复苏指导组液体复苏终点等同于EGDT主要研究终点为自主呼吸时间、住ICU时间和住院时间CritCareMed2012;40:1177–1185对于感染性休克患者，无论是压力还是容积指标指导液体复苏，自主呼吸时间、住ICU时间和住院时间无明显差异对于非感染导致的休克患者，容积指标指导复苏导致更长的机械通气时间、更长的住ICU时间和住院时间相对于压力指标，容积指标会