唇腭裂儿童调查表.doc

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1、唇腭裂儿童调查表————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：附件2调查表尊敬的各位家长：您好！欢迎您参与此项调查！对您给予本研究的支持我们表示深深地感谢！本次调查旨在了解目前先天性唇腭裂发生的危险因素，为今后开展相关预防干预措施提供参考依据，我们真诚地希望能得到您的合作。同时，我们承诺对您提供的所有信息严格保密。因此，恳请您按照指导语的要求认真、如实填写。再次衷心的感谢您对本调查的支持和帮助！组别：①病例组②对照组编号：□□□□□□家庭地点：市区（县）镇（乡）村孩

2、子姓名：第一部分：孩子的情况A1.性别：①男②女A2.民族：①汉族②壮族③苗族④其他少数民族：族A3.出生情况：A3.1出生日期：年月日（阳历）A3.2出生体重：gA3.3胎次：第胎A3.4出生孕周：周A3.5分娩方式：①顺产②剖宫产A4.胎数：①单胎②双胎③多胎A5.血型：①A型②B型③O型④AB型⑤不详A6.有无唇腭裂：①无②单纯唇裂③单纯腭裂④唇裂伴腭裂A7.有无姐妹或兄弟：①无②有A8.姐妹兄弟中有无唇腭裂患者：①无②有（A8.1是：哥哥、弟弟、姐姐、妹妹）第二部分：母亲的情况B1.出生年月：年月日（阳历）；怀孕时年龄：岁B2.民族：①汉族②壮族③苗

3、族④其他少数民族：族B3.籍贯：省(自治区)市B4.常住地：①城镇②农村B5.体重：孕前体重：kg；临产前体重：kg；B6.身高：cmB7.血型：①A型②B型③O型④AB型⑤不详B8.文化程度：①小学及以下②初中③高中/中专/职高④大学/大专及以上B9.家庭人均月收入（元）：①<500②500～③1000～④2000～⑤3000及以上B10.居住地1公里以内是否有排放废气、污水、废物的工厂？①有②无B11.居住地1公里以内是否有铁路？①有②无B12.孕次：次；产次次B12.1该儿童若非初孕，请问此次妊娠距上次妊娠的时间有多长？①<3个月②3～6个月③6～12

4、个月④12个月及以上B13.既往异常孕产史：①有②无（跳至B14）如果有，具体为：异常情况次数/时间异常情况次数/时间自然流产人工流产死胎死产早产出生缺陷葡萄胎异位妊娠B14.是否做过孕前检查？①有②无B15.孕前6个月至孕早期是否涉及下列职业暴露：①强噪音②高温坏境③灰尘或粉尘④放射线⑤农药、杀虫剂⑥重金属（如开矿、电镀工、电焊工、电池工人、油漆或涂料工，印刷或燃料工）⑦有机溶剂（如制鞋，喷漆、胶水、塑料、石油、药物、化工产品制造等）⑧其他⑨以上都没有B15.1从事以上职业的年限：①<1年②1～3③3~5年④5~8年⑤≥8年B16.孕前6个月至孕早期居室内

5、有无装修过？①有②无B17.孕前6个月至孕早期居室内有无添置新家具？①有②无B18.孕前6个月至孕早期家中是否有宠物？①有②无若有，请问是什么动物？B19.孕前6个月或孕早期是否有下列生殖系统感染？①阴道炎②梅毒感染③淋病④尖锐湿疣⑤单纯疱疹病毒感染⑥沙眼衣原体感染⑦其他：B20.孕前6个月，是否服用过避孕药物？①有（名称：）②无B21.孕前6个月，是否服用过促排卵药？①有（名称：）②无B22.孕前6个月到孕早期是否服用过叶酸？①是②否B22.1补充叶酸的时间：孕前个月开始？坚持服用至孕周？B23.孕前6个月至孕早期是否吸烟（平均≥1支/天）？①是②否B23

6、.1烟的类型主要为：①卷烟②水烟③旱烟④混合B24孕前6个月至孕早期是否有被动吸烟？①每天有②经常③偶尔有④无B25.孕前6个月至孕早期是否喝酒？①是②否B26.孕前6个月及孕早期是否经常穿紧身裤？①每天②经常③偶尔④从不B27.您在怀孕早4个月，是否出现过下列严重的早孕反应？①是②否如果“是”，请选择：①剧烈的恶心、呕吐等，影响正常饮食l周以内；②剧烈的恶心、呕吐等，影响正常饮食l~2周；③剧烈的恶心、呕吐等，影响正常饮食2周以上。B28.您在孕早期是否感冒？①有②无B29.您在孕早期是否发烧？①有②无B30.孕早期是否染发、烫发？①有②无B31.孕早期是

7、否化妆？①是（每周天）②否B32.孕早期是否经常接触电脑？①是（每天小时）②否B32.1接触电脑时是否穿防辐射服？①每次都穿②经常③偶尔④从不B33.孕早期是否经常看电视？①是（每天小时）②否B34.孕早期是否经常系皮带？①每天②经常③偶尔④从不B35.有无先兆流产？①有②无B36.是否服用保胎药？①有②无B37.孕早期家庭中是否发生过对孕妇情绪有不良影响的事件：①有②无B37.1如有，是哪种事件：①剧烈争吵②亲人重病③亲人亡故④其他：B38.孕期自认为心理压力情况：①压力较大②轻度压力③没有压力B39.是否有下列慢性疾病史？①无②心脏病③糖尿病④高血压⑤贫

8、血⑥癫痫⑦精神疾患⑧肾炎⑨甲亢⑩甲状腺肿⑪肝炎⑫其他