报送质监站核备表.doc

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1、附表1分部工程验收质量结论核备（定）报送表湛水质监分部核备（定）号工程名称XXX龙营围海堤水毁修复及加固路面工程项目法人XXX龙营围工程管理处监理单位湖南德江监理有限公司设计单位广东XXXXXX工程设计有限公司施工单位XXXXXX建筑安装工程公司单位工程名称XXX龙营围海堤水毁修复及加固路面工程分部工程名称路面工程、背坡排水阶梯工程验收日期2016年月日序号核备（定）资料名称份数1分部工程验收鉴定书1份2分部工程施工质量评定表1份3分部工程质量检测资料1份4单元工程施工质量评定资料1份5原材料及中间产品资料1份项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。项

2、目法人技术负责人：（签字）项目法人：（盖章）2016年月日受理人:监督机构:（盖章）受理时间：年月日填表说明：1、该表由项目法人在分部工程验收通过之日后10个工作日内报送项目质量与安全监督机构。2、该表填写一式两份，项目质量与安全监督机构存一份，返还项目法人一份。3、该表格由项目质量与安全监督机构统一编号。附表2单位工程验收质量结论核定报送表XXX水质监单位核定号工程名称XXX龙营围海堤水毁修复及加固路面工程项目法人XXX龙营围工程管理处监理单位湖南XXX有限公司设计单位广东XXX工程设计有限公司施工单位XXXXXX建筑安装工程公司单位工程名称XXX龙营围海堤水毁修复及加

3、固路面工程验收日期2016年月日序号资料目录份数1单位工程验收鉴定书1份2单位工程施工质量评定表1份3工程外观质量评定表1份4单位工程施工质量检验与评定资料核查表及表中附件1份5工程项目施工质量评定表1份项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。项目法人技术负责人：（签字）项目法人：（盖章）2016年月日受理人:监督机构（盖章）：受理时间：年月日填表说明：1、该表由项目法人在单位工程验收通过之日后10个工作日内报送项目质量与安全监督机构。2、该表填写一式两份，项目质量与安全监督机构存一份，返还项目法人一份。3、该表格由项目质量与安全监督机构统一编号。附表

4、3合同完工验收质量结论核定报送表XXX水质监单位核定号工程名称XXX龙营围海堤水毁修复及加固路面工程项目法人XXX龙营围工程管理处监理单位湖南XXX理有限公司设计单位广东XXX工程设计有限公司施工单位XXXXXX建筑安装工程公司单位工程名称XXXXXX水毁修复及加固路面工程验收日期2016年月日序号资料目录份数1合同完工验收鉴定书1份2单位工程验收鉴定书1份3分部工程验收鉴定书1份4建设、监理、设计、施工等单位工作报告共1份项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。项目法人技术负责人：（签字）项目法人：（盖章）2016年月日受理人:监督机构（盖章）：受理

5、时间：年月日填表说明：1、该表由项目法人在合同完工验收通过之日后10个工作日内报送项目质量与安全监督机构。2、该表填写一式两份，项目质量与安全监督机构存一份，返还项目法人一份。3、该表格由项目质量与安全监督机构统一编号。