慢性阻塞性肺病(CAT、CCQ、mMRC)评估表.doc

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1、慢性阻塞性肺病评估表姓名科室床号住院号TM,CAT）慢性阻塞性肺病评估测试（COPDAssessmentTest得分测试因子程度评估咳嗽我从不咳嗽12345我总是咳嗽咳痰我一点痰也没有12345我痰很多胸闷我一点胸闷感觉也没12345我感觉胸闷很严重有运动当我爬坡或运动时我12345当我爬坡或走一层没有气喘楼时感觉呼吸困难日常活动我在家里的活动都不12345我吃饭、穿衣等活动受慢阻肺影响都收慢阻肺的影响情绪尽管我有肺病，但我12345因为我有肺病，我做有信心外出任何事都没有信心睡眠我睡眠很好12345我睡眠很不好精力我精力旺盛12

2、345我一点精力都没有总分患者根据自身情况，对每个项目做出相应评分（0-5）。呼吸困难指数(mMRC)mMRC分级mMRC评估呼吸困难严重程度mMRC分级0我仅在费力运动时出现呼吸困难mMRC分级1我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短mMRC分级2我由于气短,平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息mMRC分级3我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气mMRC分级4我因严重呼吸困难以至于不能离开家,或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难分级：评估医师：评估时间：年月日时分ClinicalCOPDQuestionnaire(CCQ)

3、评分请回想你在过去的7天里是如何感受的，并根据实际情况选择相应数字。(一)过去7天，你大约有多少时间感到：从不几乎没偶尔有一经常极几乎总有有些经是常1.在休息时气短？01234562.在干体力活时气短？01234563.担心得感冒或呼吸情况越来越差？01234564.因你的呼吸问题感到抑郁（情绪低0123456落）？(二)一般来说，在过去7天，你大约有从不几乎没偶尔有一经常极几乎总多少时候：有有些经是常5.有咳嗽？01234566.有痰？0123456(三)平均说，在过去7天，因你的呼吸没有很轻微轻微中等很受非完全受问题，做下列活

4、动时受限程度如何？限制限制限常限受限7.强体力活动（如爬楼梯、匆忙行动、0123456进行体育活动）？8.中等程度的体力活动（如走路、做家0123456务、提东西）？9.家里的日常活动（如穿衣服、洗漱）？012345610.社会活动（如谈话、与孩子在一起、0123456探访亲友）？