平板运动试验知情同意书.doc

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1、新技术开展知情同意书姓名性别年龄床号住院号尊敬的患者：根据您的病情需要，我们将运用一项新技术对你进行检查诊断，为了充分尊重您的知情权和选择权，更好地配合医务人员的治疗，对您作以下告知。一、新技术项目情况介绍（1）新技术项目名称平板运动试验。（2）平板运动试验是诊断冠心病最常用无创性检查方法。该检查是在心电监护下用跑步机使您被动运动，从而使您的心跳逐渐加快，心脏需要血液与氧气增加。如您患有冠心病就会在心率增加到一定程度时在心电图上就表现出明显的心肌缺血改变或出现心绞痛，从而为您确定是否患有冠心病，同时也可以间接了解您的心功能贮备与劳动能力，了解您有无隐性高血压，

2、指导您日常运动量等。一般情况下平板运动试验是安全的，但是极个别人在运动时可能会出现下列情况：a、收缩血压突然升高至210mmHg以上或降低至90mmHg以下，极个别严重者可致脑血管以外或昏厥。b、休克或心力衰竭需进行抢救。c、严重心律失常或诱发急性心肌梗死，需进行抢救。为了患者安全，我们会严密观察您在运动中的血压、心率变化，随时询问您的感受，发现有异常苗头及时停止试验，一旦出现以外，我们会尽最大努力予以抢救，特告知。（3）此项新技术在国内已经成熟开展，我院在人员、设备、技术上有保障，并通过医院伦理委员会审核同意开展。（4）您的医疗纪录将完整的保存在医院，我们将

3、在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。（5）您参加本项新技术是自愿的。您可随时了解与本项新技术有关的信息资料，如果您有与本项新技术有关的问题，您可以同医生联系。医师签名年月日二、患者（家属）同意签名我已经阅读了上述有关新技术的介绍，而且有机会就此项新技术与医生讨论并提出问题。我提出的所有问题都得到了满意的答复。我知道参加此项新技术可能产生的风险和受益。我知晓参加此项新技术是自愿的。最后，我决定同意参加此项新技术。患者（家属）签名年月日