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1、您的姓名：；体检编号：（此项不需自填）性别：□男□女;生日：年月日民族：；出生地：；身高：()cm；体重：()kg；利手握力：左利手/右利手左握力（）kg右握力（）kg填写日期：年月日联系方式：电话：电子邮箱：住址：温馨提示：我们将部分参照以下内容，为您评估日常生活习惯中的不良行为，心脑血管疾病的高风险影响因素，营养膳食结构的合理性以及每日能量摄入量等，和您健康密切相关的重要指标。所以，问题回答的完整程度和真实性将影响最终的综合评估的准确性，以及为您私人定制的健康指导意见的有效性，谢谢您的合作！（回传电子版请将选项的字体直接标红色加粗即可）劳模体检信息
2、采集册您的基本情况您现在有配偶吗?□未婚□有(是否同居:□是□否)□丧偶□离异您有子女吗？□有(男孩人;女孩人)□没有和您一起居住的人有吗?□有(人)□没有您的最高学历□小学毕业□初中毕业□高中毕业□大学毕业□研究生毕业□无学历您的职业□机关事业单位文职人员□干部管理人员□专业技术人员□生产、运输设备操作及相关人员□个体工商户□农林牧渔业□商业服务业□军人□家庭主妇□退休(以前主要职业:)□其他()工作性质□脑力劳动 □体力劳动□兼有平时主要的通勤方式：□自己开车 □有专门司机□坐公交□电动自行车□自行车□步行□其他()您经常和亲友来往吗？□基本不来往
3、□偶尔□经常吸烟习惯□吸烟：吸烟年;每天支□从来没吸过□以前吸烟，现在戒了（戒了 年，共吸烟 年;每天支）饮酒习惯□每天喝 □偶尔喝□以前喝过，现在不喝了 □从来没喝过请选择最恰当的一个回答，并在相应的□里打“√”。身体活动在过去7天中,您有几天进行重体力活动(重体力活动是指需要花费大力气完成,呼吸较平常明显增强的运动，如搬[举]重物,跑步,跳绳,跳迪斯科,踢足球,打篮球,打网球等）(只计算那些每次超过10分钟的活动)?周天,1天合计分钟□没有在过去7天中,您有几天进行中等强度体力活动(中等强度体力活动是指需要您花费中等大力气完成,呼吸较平常稍微
4、增强的运动，如搬[举]轻物,骑自行车,打太极拳,乒乓/羽毛球等）(只计算那些每次超过10分钟的活动)?周天,1天合计分钟□没有在过去7天中,您有几天每次步行超过10分钟?这里的步行包括您工作时和在家中的步行,交通行程的步行以为了锻炼身体进行的步行等。周天,1天合计分钟□没有睡眠最近一个月，您一般晚上几点上床睡觉？晚上 点 分(或凌晨 点 分)左右最近一个月，您一般几点起床？ 点 分左右平时从上床睡觉到睡着需要多长时间？□10分钟以下□11～20分钟 □21～30分钟□30分钟以上最近一个月中，您的睡眠充分吗？□充分□还可以 □不怎么充分□不
5、充分最近一个月中，您服用过促进睡眠药物吗？□服用过 □不服用饮食习惯您的吃饭速度?□相当快□稍微快□普通□稍微慢□相当慢您一周吃几次早点？□每天□4～6次□2～3次□几乎不吃您每天的吃饭时间?早晨□□:□□中午□□:□□晚上□□:□□晚饭后至睡觉前您吃东西吗？□几乎不吃□2～3次/周□4～6次/周□每天请问您饭菜的咸淡度?□非常咸□比较咸□普通□比较淡□非常淡既往病史疾病名称发病年龄(岁)目前状况疾病名称发病年龄(岁)目前状况服药不服药治愈未治疗服药不服药治愈未治疗糖尿病□□□□□□肝病□□□□□□高血压□□□□□□胆结石/胆囊炎□□□□□□高脂血症□
6、□□□□□胃十二指肠溃疡□□□□□□高尿酸血症(痛风)□□□□□□甲状腺功能异常(甲亢/甲低)□□□□□□脑卒中□□□□□□关节炎□□□□□□心脏病/冠心病□□□□□□贫血□□□□□□癌症□□□□□□病名: □□□□□□肾病□□□□□□病名: □□□□□□手术史外伤史□没有 □有(手术、外伤名称时间)性格自我检测问题经常偶尔否问题经常偶尔否1.不管怎样总是很忙□□□2.总在赶时间□□□3.易于专注眼前事情□□□4.对情绪变化调整能力差□□□5.很难彻底放弃□□□6.对工作自信满满□□□7.容易紧张□□□8.烦躁易怒□□□9.细致入微，面面俱到□□□
7、10.争强好胜□□□11.性情急躁□□□12.进取心强□□□现在服药情况（如没有长期服药史，则直接跳入下一项。）1.药名：服用年个月;2.药名：服用年个月3.药名：服用年个月;4.药名：服用年个月5.药名：服用年个月;6.药名：服用年个月家族病史疾病名称父母兄弟姐妹祖父母疾病名称父母兄弟姐妹祖父母疾病名称父母兄弟姐妹祖父母糖尿病□□□脑卒中□□□心脏病/冠心病□□□高血压□□□癌症□□□不明原因卒死□□□您父母是否健在?□父母健在□父亲已故 □母亲已故膳食评估：（您在最近1个月内以下食品的摄入频率是多少?请选择最恰当的一个回答,并在相应的□里打“√”。
8、）请凭直觉填写,不要过多思考。遇到把握不定的问题,可以和家人沟通后回答。馒头,花卷,烙饼等包子
