颈动脉粥样硬化的诊治课件.pptx

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1、颈动脉粥样硬化的诊治《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》《GuidelinesforthePrimaryPreventionofStroke：AStatementforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation2014》《中国缺血性脑血管血管内介入诊疗指南2015》《中国成人血脂异常防治指南2016》《中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识2017》神经内科颈动脉病变的病因分类动脉粥样硬化（>90%）动脉炎Tak

2、ayasu动脉炎巨细胞动脉炎放射性动脉炎肌纤维发育不良颈动脉夹层动脉粥样硬化的典型发病过程正常血管Ⅰ脂纹期Ⅱ纤维斑块期Ⅲ粥样斑块期Ⅳ继发病变期Ⅳ期继发病变期包括：斑块内出血斑块破裂血栓形成钙化动脉瘤形成中国头颈部粥样硬化诊治共识.中华神经科.2017,8,50（8）.易损斑块（不稳定斑块）的诊断标准主要诊断标准斑块内活动性炎症薄纤维帽及大脂质核心内皮细胞脱落伴表层血小板聚集裂隙斑块及受损斑块严重狭窄次要诊断标准：浅表钙化结节黄色斑块斑块内出血内皮功能异常延展重构颈部动脉粥样硬化的诊断分类颈动脉内膜增厚颈动脉斑块稳定不稳定动脉狭窄及闭塞狭窄部位

3、中国头颈部粥样硬化诊治共识.中华神经科.2017,8,50（8）.动脉粥样硬化的临床意义动脉粥样硬化为系统性疾病，提示了部分穿支动脉病变、小血管病的发病动脉粥样硬化表面栓子脱落、血栓形成再脱落致远端栓塞（动脉-动脉栓塞）狭窄或闭塞诱发远端脑组织的低灌注动脉粥样硬化的临床诊断流程明确是否有动脉粥样硬化斑块是否稳定是否有狭窄及闭塞检查方法血管超声头颅MRA颈部CTADSAHR-MRI血管内超声分子影像学血管内光学相干断层扫描不稳定斑块临床颈动脉筛查决策颈动脉内膜增厚颈动脉斑块狭窄或闭塞颈动脉彩超（首选）血管内超声（首选）DSA(金标准)HR-MR

4、IHR-MRI（需要清晰分辨是否稳定，指南推荐）CTA血管内超声分子影像学（新生血管的识别）MRA血管内光学相干断层扫描（目前最清晰）血管内光学相干断层扫描（目前最清晰）颈动脉彩超颈动脉彩超（最易获得）MRI、DSA的后成像技术CTA（Hu值测量）压力导丝的直接测量（评估支架适应症）DSA（形态评估）颈动脉粥样硬化的治疗关键：预防ASCVD分层：一级预防根据ASCVD危险程度进行分层二级预防根据ABCD3分层ASCVD风险评估表ASCVD极高危人群（>20%）明确的心血管疾病：急性心肌梗死，急性冠状动脉综合征（ACS），既往曾行冠脉支架或冠脉

5、搭桥手术明确的脑血管病患者：TIA或急性脑卒中外周动脉疾病颈动脉检查发现明显斑块（2013年加入）二级预防评分方法各大指南推荐ABCD2ABCD3-I更加有效，可以根据危险等级使用评分方法ABCD2ABCD3-I年龄≥60岁11血压≥140/90mmHg11临床表现单侧肢体无力22单纯言语障碍11症状持续时间≥60min2210-59min11糖尿病11双重短暂性脑缺血发作史无1影像学DWI高信号无2颈动脉狭窄≥50%无2总分0-70-13低危（2%）≤3≤3中危（8%）4-54-7高危（20%）>5>7颈动脉病变的危险因素分层(ASCVD)

6、伴随ASCVD的均为极高危不伴随ASCVD内膜增厚（后详解）动脉粥样硬化稳定：高危不稳定：极高危闭塞或狭窄:极高危中国头颈部粥样硬化诊治共识.中华神经科.2017,8,50（8）.颈内动脉内膜厚度与ASCVD的关联颈内动脉内膜厚度轻度增加ASCVD风险但其增加的比例临床意义微乎其微（3.6%，95%CI,2.7%-4.6%）单纯内膜增厚进展与ASCVD无关联内膜增厚的ASCVD风险与ASCVD危险因素一致内科治疗手段降脂稳定斑块抗血小板聚集控制血压一般危险因素的控制降脂稳定斑块的治疗目标ASCVD极高危:LDL-C治疗目标值<1.8mmol/

7、LLDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50%LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右”。次要目标nonHDL-C<2.6mmol/LASCVD高危:LDL-C治疗目标值<2.6mmol/LLDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50%次要目标nonHDL-C<2.6mmol/L《中国成人血脂异常防治指南2016》降脂药物他汀可以减小IMT厚度或控制IMT进展高强度他汀可以减少斑块内炎症、血栓形成，稳定斑块可以延缓斑块增长不能减轻狭窄一线降脂稳定斑块药物《中国成人血脂异常防治指南2016》二线降

8、脂稳定斑块药物胆固醇吸收抑制剂依折麦布新型降脂稳定斑块药物：PCSK9抑制剂降低甘油三脂用药：贝特类，烟酸类，高纯度鱼油制剂联用他汀+依折麦布：对于不能耐受中等强度