路径知情同意书.doc

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1、XXXX人民医院临床路径入径知情同意书患者姓名性别年龄住院号尊敬的患者或法定监护人/授权委托人：患者入院经初步诊断为，根据相关规定，下一步的诊疗符合临床路径管理范畴，我们将严格遵守诊疗规范，执行临床路径管理，并接受你的监督和投诉。临床路径是医务人员以循证医学为依据，以提高医疗质量、控制医疗风险和提高医疗资源利用效率为目的，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以达到规范医疗行为、减少资源浪费、使患者获得适宜的医疗护理服务为目的。患者有权选择、拒绝、退出临床路径治疗。由于患者病情的变化或者诊断的改变，需要对原来

2、的诊断或诊疗计划进行大的调整或因患方要求出院、转院时，患者需退出原来的临床路径。临床路径仅是一种医疗管理方式，在诊治过程中仍有可能出现不可抗拒的医疗风险、并发症及其他意外情况，因此请你认真阅读其他诊疗相关知情同意书，并了解所患疾病的诊疗风险。以上内容请你认真阅读，如有不解之处，请咨询你的主管医生。如果你已经理解并（填“同意”或“不同意”）选择按临床路径进行诊疗时，请你签字确认。在使用临床路径过程中，出现病情变化或者诊断改变，医方需要对原来的诊断或诊疗计划进行大的调整或因患方要求出院、转院时，患者愿意退出原来的临床路径。患者或法定监护

3、人、授权委托人（签名）：年月日医生（签名）：年月日