临床路径病种管理知情同意书.doc

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1、临床路径病种管理知情同意书姓名科室住院号诊断临床路径名称先生/女士：临床路径是针对某一疾病建立一套标准化的治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。临床路径是一种标准化的诊疗程序，避免了随意性，在这个程序下，您将得到更加规范，科学的医疗服务。现将临床路径病种管理有关事项告知如下：1、根据医师对您的入院诊断，您符合临床路径准入标准，如您同意，您将被纳入该病种的临床路径。2、住院期间，您按照临床路径

2、病种诊疗程序接受规范，透明的治疗。如您因个人意愿不接受临床路径有权退出，或因病情变异不适合继续接受临床路径治疗，为了不影响您的治疗，我们将及时作出退出临床路径管理3、如您同意接受临床路径治疗，请配合我们完成临床路径诊疗工作，共同努力使您早日恢复健康。欢迎您对我们临床路径工作进行监督。4、患者（或委托代理，亲属）意见：上述告知内容本人（或已知情，经慎重考虑同意（）/不同意（）（括号内打√）接受临床路径管理。患者签名：委托代理人，亲属签名：与患者的关系：主管医师签名：年月日