危重患者的病情观察与护理PPT课件.ppt

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1、危重患者病情观察与护理意识与表情瞳孔面容与皮肤粘膜一般护理生命体征观察尿量危重患者保持呼吸道通畅病情观察加强生活护理，预防并发症与护理加强引流管护理确保安全循环系统护理系统护理呼吸系统护理中枢神经系统护理肾功能监测一、一般护理（一）意识和表情凡能引起大脑功能的疾病，都可引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。根据意识障碍的程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。也可出现以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性失调状态，即谵妄。应注意观察意识障碍的持续时间、程度变化、以判断病情的转归。患者表现为烦燥不安、主诉甚多等不适感，也常伴

2、有呼吸急促、口渴等症状，提示循环血量不足。如病情加重进而出现脑灌注不良现象，则患者表情淡漠、反应迟钝、意识模糊，甚至昏迷。（二）瞳孔正常人双瞳孔等大、等圆，直径2.5～4.5mm。当直径超过2～6mm范围以外则为病态。瞳孔变化是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指症征。如双侧瞳孔散大，常见于一氧化碳、颠茄类、氰化物中毒；双侧瞳孔缩小常见于有机磷、巴比妥类、吗啡类中毒；双侧瞳孔大小不等或忽大忽小，是脑疝的早期征象；一侧瞳孔散大，对光反应消失，多是因脑出血压迫动眼神经所致；双侧瞳孔散大固定为脑的不可逆损害征象。昏迷患者程度不

3、同其瞳孔对光反应可以表现存在、迟钝和消失。（三）面容与皮肤黏膜危重患者的面容和表情多有明显的征象。患者面色潮红、烦躁不安、呼吸急促、痛苦呻吟为急性面容，常见于急性感染性疾病和急腹症等。患者面色枯槁、肤色苍白或铅灰，表情淡漠、眼窝下陷、目光无神、反应迟钝、唇干舌燥、出冷汗为病危面容，多见于严重休克、大出血等危重患者。唇甲发绀或毛细血管充盈时间延长，是微循环灌注不良及血液淤滞现象，是反应周围循环状态的基础指标。☆呼吸：各种原因引起的肺内气体交换障碍，均可使患者发生呼吸改变。主要观察患者的呼吸频率、节律、深浅度，呼吸音调、气味及皮

4、肤、肢端发绀情况。呼吸频率多于40次/min或少于8次/min，出现点头样呼吸或潮式呼吸都是病情危重的表现。（五）尿量凡危重患者应留置导尿，记录每小时尿量，用以评估组织血液灌注及监测肾功能。（六）保持呼吸道通畅昏迷患者应给予平卧头侧位，及时清理呼吸道分泌物，防止窒息。人工气道患者，应定时翻身、及时吸痰、拍背，以改善通气状态，防止继发感染。（七）加强生活护理，预防并发症★重视营养：保证机体处于总氮平衡或正氮平衡。★做好口腔护理，保持口腔清洁。★做好皮肤护理，预防发生褥疮。★眼睑不能闭合的患者，应涂红霉素眼膏或敷凡士林纱布保护角

5、膜。★保持大小便通畅，如有异常及时处理。（八）加强引流管护理危重患者身上常置有多种引流管，应保持管道通畅，妥善固定，安全放置，定期更换和消毒引流管及引流袋，防止并发感染。（九）确保安全对意识丧失、谵妄或昏迷的患者要保证其安全，必要时可使用保护工具。牙关紧闭、抽搐的患者，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之间，以免因咀嚼肌痉挛而咬伤舌；室内光线宜暗，工作人员动作要轻，以免因外界刺激而引起抽搐。二、系统护理(一）循环系统1、中心静脉压（CVP）定义：中心静脉压是右心房内的压力，是反映右心房充盈压和血容量的客观指标，正常值为5～

6、12cmH2O。意义：这对判断血容量、心功能及外周阻力有重要的实际临床意义。CVP与血压两者间的临床意义影响CVP指标的因素A、胸腹腔压力变化可直接影响CVP，如腹腔压力增高、膈肌上抬和胸腔积气、积液时，CVP也可增高，因此需结合患者的具体情况、检查结果进行综合分析；B、使用呼吸机者，胸腔内压力增高可使CVP受到影响，故在测CVP时，应暂停呼吸机的使用；C、CVP的导管不能插入过长，导管在体内部分越长，阻力就越大，测得的数值也会受到影响，因此主张经颈、上肢插入上腔静脉；D、操作技术失误导管进入右心室，或接头松动、导管扭曲、血

7、块部分堵塞、零点位置不准等均可影响CVP的正常值；E、如经CVP导管输血、输入血浆制品和药物，也可影响CVP的准确性。2、肺毛细血管楔压（PAWP）是反映脉压（PAP）：肺毛血管楔压是反映左心功能及前负荷的可靠指标，正常值为12～18mmHg。当其值＞20mmHg，说明左心室功能正常，但应限液治疗；＞25～30mmHg提示左心功能严重不全，有发生肺水肿的可能；＜8mmHg，伴有排血量的降低和周围循环障碍，提示血容量不足。肺动脉压（PAP）是反映右心室阻力即右室负荷情况，正常值为10～20mmHg，若有PAP增高，易导致右心衰

8、。3、监护导联心电图分析1、心率计数的动态改变程度，心房及心室率是否规则；2、每一心动周期中是否有P波，P波后是否有QRS波，各房室波的形态是否相同；3、P-R间期及QRS间期是否在正常范围内；4、P-R间期或QRS是否规则，若节律不规则，是间断出现的还是持久的；5、危重患者常见的心律失常