2017ESC冠心病DAPT指南课件.pptx

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1、2017ESC冠心病DAPT指南2017ESC冠心病DAPT指南2017年8月26日,欧洲心脏病学会(ESC)首次更新了《ESC冠心病患者双抗治疗指南》,指南是由欧洲心脏病学会与欧洲心胸外科学会(EACTS)共同编写。2017年是双联抗血小板治疗（DAPT）用于PCI患者的第21年。基于35个临床随机研究、包括22.5万多病人。该图总结了各项研究的时间（横轴）、样本量（圆圈的大小）、目标人群（圆圈的轮廓线：—支架植入时代DAPT的综合表现；—ACS急性期患者启动DAPT；--MI患者启动DAPT；—在一级预防中启动DAPT）、DAPT方案（圆圈的颜色）疗程方案（纵轴）。DAPT治疗能够降低心肌

2、梗死、支架血栓、缺血性卒中、心血管死亡等缺血事件的风险。01DAPT获益与风险评估02P2Y12受体抑制剂的药物选择03P2Y12受体抑制剂的换药问题04不同诊断治疗策略的DAPT问题05患者手术与DAPT管理06DAPT出血风险及处理目录01DAPT获益与风险评估抗血小板治疗是把双刃剑，改善缺血的同时出血风险也会增加。缺血和出血风险平衡一直是心血管临床医生关注的焦点，它不仅是整个双联抗血小板治疗过程中的重点，也是心血管医生在实际临床操作中需要熟悉和掌握的难点。1、DAPT获益与风险评估由于持续抗血小板治疗与增加的出血风险相关，因此有必要将这一风险（增加出血）与潜在获益（降低支架血栓、降低自发

3、心梗）进行比较，进行患者的个体化评估。指南推荐使用PRECISE－DAPT和DAPT评分系统帮助更好地决策DAPT时程PRECISE－DAPT出血评分工欲善其事必先利其器，我们需要一个好用的评分。出血率也按照四分位数分开：极低风险，评分≤10；低风险，评分11-17；中等风险，评分18-24；高风险，评分≥25。双联抗血小板药物应用时间决策的风险评分1、DAPT获益与风险评估指南推荐使用PRECISE-DAPT和DAPT评分系统评估风险／获益，确定双抗疗程。对于PREXISE-DAPT评分≥25的患者行短期DAPT（即3～6个月），评分＜25的患者行标准／长期DAPT（即12～24个月），对D

4、APT评分≥2分的患者延长使用（即30个月）的净获益更大；DAPT＜2的患者行标准DAPT。DAPT的治疗时程还需根据患者病情的变化动态评估和调整。02P2Y12受体抑制剂的药物选择2、P2Y12受体抑制剂的药物选择目前，常用的DAPT治疗有三种不同组合，阿司匹林+氯吡格雷、阿司匹林+替格瑞洛、阿司匹林+普拉格雷。指南指出:ACS患者强调优选快速起效的新型P2Y12抑制剂，将PCI前P2Y12抑制剂“预治疗”提高为I类推荐。新型P2Y12抑制剂的禁忌证*替格瑞洛禁忌证：颅内出血病史或正在发生的出血。**普拉格雷禁忌证：颅内出血史，缺血性卒中或短暂性缺血发生史或正在发生出血；普拉格雷不推荐用于年

5、龄≥75岁或体重＜60kg的患者。03P2Y12受体抑制剂的换药问题3.P2Y12受体抑制剂的换药问题一直以来，阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在临床上应用广泛。自2007年TRION研究和2009年PLATO研究结果后，替格瑞洛和普拉格雷两种新型P2Y12受体抑制剂被应用于临床并引起广泛的探讨和争议.3.P2Y12受体抑制剂的换药问题临床上把氯吡格雷改为替格瑞洛或普拉格雷称为升阶治疗；PLATO研究中替格瑞洛组有46%的患者之前使用过氯吡格雷,结果是，替格瑞洛组降低血栓风险发生率明显优于氯吡格雷组；氯吡格雷转换为替格瑞洛的原因是在使用氯吡格雷后有残存血小板的高反应性，或临床上出现血栓事件。3.P

6、2Y12受体抑制剂的换药问题替格瑞洛为新型口服P2Y12受体拮抗剂，为非前体药物，不需要肝脏代谢酶激活，起效更快.与P2Y12受体可逆性结合，停药后血小板功能恢复更快,替格瑞洛的有效性不受肝脏CYP2C19基因多态性的影响，抗血小板作用明显强于氯吡格雷。换用P2Y12受体拮抗剂的原因把替格瑞洛或普拉格雷改为氯吡格雷称为降阶治疗。研究报告显示，出血事件、经济、药物可及性等为停用替格瑞洛主要原因。TRITON-TIMI38研究与PLATO研究提示，应用新型P2Y12受体拮抗剂者1月后出血风险升高。GRAPE研究显示，新型P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛呼吸困难发生率高；需口服抗凝药亦为停用替格瑞洛常见

7、原因。三联抗栓不推荐使用新型P2Y12受体拮抗剂。3、口服P2Y12受体抑制剂的换药问题指南推荐对于服用氯吡格雷的ACS患者，在入院早期换用替格瑞洛180mg负荷剂量，不论氯吡格雷的应用时机和负荷剂量如何，除非患者存在替格瑞洛禁忌证。如果要从新型P2Y12受体拮抗剂换为氯吡格雷，应在新型P2Y12受体拮抗剂服药后24小时，药物代谢后实施换药。图：P2Y12受体拮抗剂换药策略3.P2Y12受体抑制