女大学生月经及痛经情况调查表.doc

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1、女大学生月经及痛经情况调查表年龄——身高——体重——1、您的体质状况：（）A.很好B.较好C.一般D.较差E.很差2、您的月经周期（两次月经间隔时间）：（）A.小于21天B.21-35天C.大于35天D.不规则3、您的月经经期（一次月经时间）：（）A.小于3天B.3-7天C.大于7天（经期延长）D.不规则4、以使用市售卫生巾每包10片为依据，每个经期为二分之一包以下为经期量过少，二分之一~两包为月经量中等，超过两包为月经量过多。您的月经量为：（）A.过少B.中等C.过多5、您的月经颜色:()A.浅红B.鲜红C.暗红D.酱红

2、6、您来月经前有何症状？（)A.乳房胀痛B.腰酸腹痛C.头痛D.头昏E.恶心F.腹泻G.便秘H.疲乏I.口渴J.烦躁K.嗜睡L.思想不集中，学习效率低M.无症状7.您的经期有何症状（）可多选A痛经B身体疲乏C思想不集中，记忆力减退D其它8.您如果有痛经，则程度属（）无痛经者可不选Ａ轻度（轻微腹痛，不必服用药物，不影响学习和生活）Ｂ中度（无须服用药物，能料理生活，但腹痛较重，影响学习和生活）Ｃ中度（疼痛难忍，须服用药物或进行其它治疗方可缓解疼痛，严重影响学习和生活）９.月经不调是女性的常见病，常表现为月经来潮有先期、后期、先

3、后无定期、经量过多、过少、经期延长以及间期出血、崩漏、痛经、闭经等等，您有月经不调吗？（　　）Ａ有　　　　　　Ｂ没有10您的月经不调可能与哪些因素有关？（　　　　）可多选Ａ学习紧张　　B环境改变Ｃ过度疲劳　　Ｄ剧烈运动　　Ｅ气候变化　　　　　　　　Ｆ寒冷刺激　　Ｇ过量食用冷饮　　　Ｈ情绪波动　　　Ｉ营养不良　　Ｊ服用激素类药物　　　Ｋ大量服用抗生素类药物11您有到医院进行治疗吗？（　　）A有B没有12对于耳穴埋籽治疗原发性痛经，你了解多少？A．没听说过B.听说过，不是太了解C.了解D.了解，尝试过