儿科临床思维.doc

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1、在急诊科常常会遇到这类危重患儿，来时奄奄一息，面对随时有可能逝去的生命，医生们该如何冷静处置？最难的是救治这类患儿常常伴有多重矛盾，在这多重矛盾中我们医生如何抓住主要矛盾？该如何多方权衡，突出解决威胁患儿生命的主要矛盾，精心调整用药，如何慎对每一步操作细节，密切应对疾病进程，步步为营，冷静决策？进行逻辑思维的同时还要有发散思维？逆向思维？一句话：儿科急救该如何科学地进行临床思维？　　儿科急诊的特点是起病急，变化快，病死率高。儿科急诊应多问，仔细查体，拓宽思路，才能减少误诊。医生在遇到问题时一定要临危而不惊，思路清晰

2、，诊断时不但要逻辑思维，还要发散思维，逆向思维，方可避免误诊误治。平时要熟练掌握儿科常见的危急重症及处理方法。      例如在儿科急诊中肠套叠是一急诊，肠套叠是儿童肠梗阻的最常见原因，肠套叠如果不及时治疗几乎是致命的，其预后取决于肠套叠复位前的持续时间。可见早期诊断的重要性。早期诊断肠套叠以取得早期治疗是降低肠套叠病死率的关键。而不典型肠套叠很容易误诊。肠套叠是指一段消化道嵌入邻近的另一段肠管内。这是3个月～6岁发生肠梗阻最常见的原因，小于3个月者罕见。典型肠套叠的诊断较容易，典型肠套叠的4个主要症状包括:突然发

3、生阵发性腹痛，呕吐伴有血便及腹部肿块。在儿童常常表现为患儿的不停啼哭。缺乏主要症状之一项以上者为不典型，但不典型者的诊断尤其是早期诊断却较困难，往往会误诊、漏诊而延误病情。该病容易误诊成为：急性病毒性肠炎，细菌性痢疾，急性胃炎，急性坏死性肠炎，上呼吸道感染，病毒性脑炎，直肠脱垂等等。所以必须仔细加以鉴别，方可避免误诊。造成诊断困难的原因较多，例如:（1）在有痢疾、急性坏死性肠炎等原发病基础上合并肠套叠的。因疾病本身的症状如腹痛、呕吐、腹泻、便血明显，在出现肠套叠时常常没有注意，而只注重原发疾病。（2）在血便量少或不

4、出现血便者。因为肠套叠在12h内肠壁血运障碍尚不明显，所以可没有血便。（3）无痛性肠套叠。患者就诊时已有精神萎靡、嗜睡表现者。这大多是因为疼痛刺激过于剧烈或大出血引起休克所致（4）肠段从肛门脱出。这往往是因为前进的肠段包括横结肠、降结肠肠段通过肛门脱出时常被认为是直肠脱垂（直肠脱垂没有其他肠段脱出）。（5）腹部包块位置不固定或根本不能触及。因为包块在腹痛间歇期往往不出现而不能触及。所以在出现上述症状而考虑到有肠套叠时，医生应该全面分析病情，详细体格检查，尤其是体检时要作肛门指诊及动态观察腹部体征。肛门指诊最简单但很

5、有诊断价值，指套带血或粘液血便往往提示有肠套叠。而腹部包块在疼痛时可增大、变硬更易触及，或可在间歇期通过直肠腹部双手触诊，这样就可以比较容易确定部位。当然作一些辅助检查也很有必要。如大便常规化验，大便培养，血常规，电解质，血气分析。尤其是腹部X线检查，实时超声检查及诊断性空气灌肠更具有特异性的诊断价值。例如有的小婴儿入院时表现为阵发性面部青紫、苍白伴恶心，嗜睡，出汗多，在未排果酱样大便之前，很容易误诊为肺炎及败血症等其它疾患，根本就不会想不到“肠套叠”这个诊断，很容易定向思维，这时应多想想除了考虑这些常见病，还应想

6、想有无其它系统的急诊，即还要发散思维，逆向思维，要能够在尽量短的时间内，作出准确的判断，分清病情的轻重，给出最有效的治疗方案，这才是最重要的。首先不能慌，其次细问病史，病史不清的就靠认真体检，再次要抓主要矛盾，针对生命体征：体温、呼吸、心率，血压仔细对症，这四个平稳1、临床思维要有足够的专业积累，要通读儿科学、内科学等教材，每个病都要有初步的概念。2、要熟悉常见病的鉴别诊断，平时要注重鉴别诊断的训练。3、遇到急诊首先要自己稳，再仔细观察患儿生命指标，及时对症处理，然后寻找病因，同时要和患儿家长充分沟通。2、我们这里

7、的儿科急诊重病重症，急诊科是直接转给我们儿科处理的。所以总结这几年来儿科抢救的经历，我觉得：首先，遇到急危重病，心里要镇定，因为心不乱处理起来条理才清析；第二，要抓住主要症状体征入手，对精神意识等重要生命体征要首先有个初步的评估。对于急需用药抢救的，要一边抢救一边详细询问病史。第三，要分清主次。对于一些象肠炎重度脱水引起休克的患儿，要首先打上输液扩容，抽血检查电解质可以缓一下。在这方面的经验教训本人有过一次旁观的经历，当时一位资格老的医生在场，新入院一个肠炎重度脱水处于休克前期的患儿，当时患儿已经有哭吵不安，面色苍

8、灰，心音低钝，可闻及舒张期奔马律的症状了，诊断上大家都比较一致。护士已打上针，问先打上输液扩容还是先抽血检查。我当时觉得应该先打上输液扩容先，但那老医生却认为先抽血检查电解质，看有没有电解质紊乱，就下达了先抽血检查的命令，不料护士抽血不顺畅，弄了5分钟才抽上血，这时才输液，但患儿已经出现了心跳呼吸抑制了，病情发展非常迅速，此时抢救起来难上加难了，最后患儿在3