2018年第二季度围手术期检查总结、反馈.doc

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1、2018年第二季度围手术期检查总结、反馈2018年第二季度医务部共抽查围手术期病历83份，出现的问题及完成率如表1所示，完成率最高的是严格执行手术医师资格分级授权、术前备血均签署了知情同意书，术前讨论、术前小结、手术标识的完成率都较高。完成率较低的是手术风险评估表的完成情况，手术记录未及时打印签字，完成率最低的是术后连续3天未按要求记录生命体征。一、第二季度数据情况从第二季度检查结束以后，我处对各个问题科室进行了问题反馈，并进行定期追踪，要求科室对围手术期的各项问题进行整改，拟第三季度再次进行检查。表1问题项目总例数完成例数完成率是否严格执行手术医师资格分级授权8383100%备血患者是否有相

2、关检查3636100.00%手术标识636095.24%术前小结是否书写838197.59%术前小结是否签字836072.29%术前讨论是否书写636298.41%术前讨论是否签字634876.19%手术知情同意书医师是否签字827490.24%手术风险评估表是否签字826781.71%手术风险评估表是否完成824251.22%手术安全核查表是否签字634368.25%手术记录按时书写并打印签字552850.91%术后病程连续3天生命体征552749.09%二、第二季度检查过程中术前讨论和手术记录内涵问题（一）术前讨论问题在检查围手术期的病历中，术前讨论出现的问题主要有：1、没有体现术前病情评

3、估的重点范围，没有对患者是否能耐受手术做出评估，也没有对基础疾病和合并证进行评估。2、手术的风险和利弊交代过少，没有根据该疾病和术式做出针对性的分析。3、没有对可能出现的意外提出防范措施。4、对术后处理提及较少，必要时应有护理人员参加。5、没有明确交代是否需要分次完成手术。6、术前讨论的时限超过72小时。（二）手术记录问题因各科室专业不同，手术记录的书写内容也不尽相同，但整体应按照《山东省病历书写基本规范》来书写，手术记录中，手术经过的记录应包括：患者体位，皮肤消毒及铺巾方法，手术切口，显露方法，探查过程和发现。若更改术式，应有更改术式的依据。同时也要记录引流材料及其放置位置和数目。切除或取出

4、的标本是否做检验、培养、病理检查，手术结束时要求患者情况和麻醉效果。术中输血要写明输血指征、种类、数量、有无输血反应。以上问题反映了科室的术前讨论制度和病历书写制度执行均不到位，首先是科主任监管不力，其次是主管医师对核心制度的掌握、落实不足，工作中只重数量，不重质量。病历内涵的问题为共性问题。三、整改措施1、手术科室全体医务人员强化围手术期相关制度的再学习，注重落实；2、与麻醉科、手术室沟通，着重检查手术患者识别标识制度、手术风险评估制度及手术安全核查制度；3、医务处不定时抽查手术病历及现场检查，如发现相关制度落实不到位，则落实惩罚措施。2018年7月5日