心绞痛入院录.doc

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1、主诉：活动后/受凉后/生气后胸闷、胸痛3年，加重4天。现病史：患者于3年前活动后/受凉后/生气后出现胸闷、胸痛，心前区为著，手掌大小，界限不清，呈压榨性，休息后减轻，每次持续约3-5分钟，每日2-3次，放射至肩、臂、背部，无心悸、心慌，无大汗淋漓，无窒息感及濒死感，无发热、咳嗽，无恶心、腹痛、腹泻，在安丘市人民医院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛”，并住院治疗（治疗过程不详），症状好转后出院。长期口服肠溶阿司匹林（0.1qn）、欣康(20mgbid)等药物，病情控制可。4天前患者活动后出现上述症状加重，每次10余分钟，每天3-4次，夜间无加重，在外口

2、服药物治疗，效果欠佳，遂来院。患者自发病以来饮食、睡眠欠佳，二便无异常，体重无明显变化。既往史：无肝炎结核等传染病及密切接触史。无高血压、糖尿病史。无手术外伤史，无输血史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生生长于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活习惯规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射行物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。婚育史：20岁结婚，育有2子、2女，配偶及子女健康。家族史：否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。体格检查T36.8℃P56次/分R20次/分BP130/80mmHg老年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神不振

3、，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，瘀斑及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅正常，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无畸形，鼻通气良好，无异常分泌物。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体未见红肿，伸舌居中。颈部对称，软，无抵抗感，气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张。双侧胸廓对称无畸形，双侧语颤及呼吸动度均匀相等，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处，搏动不弥散，触无细震颤，叩诊心界无扩大，心率56次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部

4、平坦，无腹壁静脉曲张，触软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，叩诊呈鼓音，肝肾区无扣痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形，四肢及个关节活动自如，肌力肌张力正常，无叩击痛。四肢无肌肉萎缩，双下肢无水肿，无杵状指、趾。双膝腱及跟腱反射存在，巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。辅助检查2013-07-21心电图窦性心动过缓，窦性心律不齐，左心室高电压。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛窦性心动过缓李爽至