成人入院录模板 microsoft word 文档

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1、合川区香龙镇卫生院住院病员入院录姓名：严达俊床号：7床住院号：姓名:严达俊性别:男年龄:45岁职业:务农婚姻:已婚民族:汉族籍贯：重庆合川住址或工作单位：香龙镇双龙村供病史者：本人可靠程度：可靠入院日期：2008年10月4日11：50时采史时间：2008年10月4日11：50时主诉：反复心累、心悸4+年，加重伴咳嗽、咳痰3天。现病史：患者于入院前4+年无明显诱因出现反复心累、心悸、气促、心前区不适，尤以上楼或活动时加剧，休息后减轻，无夜间阵发性呼吸困难，无明显心前区疼痛，双下肢无水肿，无明显夜尿增多，病情反复发作，曾在重庆市三军

2、医大新桥医院、合川区人民医院诊断为：风湿性心脏病、二尖瓣病变、慢性心功能不全、心功IV级、心房纤颤，经住院治疗（具体治疗情况不详）后好转出院。平素长期口服药物[地高辛]治疗。于3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳白色粘液样痰，反复心累、心悸、气促、心前区不适加重，夜间休息差，不能平卧，双下肢无水肿，感上腹疼痛，头晕，纳差，双下肢乏力，酸痛，无潮热、盗汗、无畏寒、发热，无咯血，呕血，经村卫生室治疗后症状无缓解[具体治疗不详]，于今日来我院门诊就医，门诊以“风湿性心脏病、心衰”收入院。既往史：1年前曾患“胃出血”病史。幼年预防接种史不祥，

3、无糖尿病史。否认“肝炎、结核病史”，无外伤及手术史，无药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生长于原籍，无疫水疫区接触史。吸烟1-2天/包，饮酒量少。无吸毒史。23岁结婚生育一子一女，配偶健在。家族史：不详。体格检查体温：36.80c脉搏:120分呼吸：24/分血压：110/70mmHg一般状态：发育正常，营养尚可，意识清晰，精神差，慢性痛苦面容，半卧位，表情痛苦，扶入病房，检查合作。皮肤粘膜：无黄染，温度正常，弹性稍差，无出血，无皮疹，无皮下结节及肿块，无蜘蛛痣，无溃疡及瘢痕等。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部及其器官头

4、颅：大小正常，无畸型，无压痛，无包块，头发色泽及分布正常。眼：眉毛无脱落，双眼睑无水肿，睫毛无倒睫，双眼球无突出，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆约0.2CM，对光及调节反射可。耳：听力正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻：外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔通气未见异常，无异常分泌物，无出血，鼻旁窦区无压痛。口唇：明显紫绀，粘膜无溃疡、淤斑，齿龈无红肿，舌居中、大小形态正常、无震颤及偏斜，咽无充血、水肿、及分泌物，双侧扁桃体无肿大。腮腺：无肿大及压痛。颈部：对称，软，颈动脉无异常搏动，颈静脉轻度怒张，肝颈静脉反流征（+），气管位

5、置居中，甲状腺无肿大。胸部胸廓：无胸壁静脉曲张，无胸骨压痛。肺部视诊：两侧呼吸运动对称。触诊：两侧呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感叩诊：呈清音，两肺下界在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间。肺下界活动度正常。听诊：两肺呼吸音增粗，两肺未闻干、湿罗音，语音共振无异常，无胸膜摩擦音。心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外侧1.0CM处。触诊：心尖搏动位置同上，未扪及震颤，心前区无抬举样搏动，无心包摩擦感。叩诊：心脏向左下轻度扩大。听诊：心率150次/分，心律不齐，心房颤动，心尖区闻及3/

6、6级病理性杂音。血管桡动脉：脉率120次/分，律不齐，两侧桡动脉搏动一致。周围血管征：无毛细血管搏动征，无枪击音及水冲脉。腹部视诊：腹平坦，无皮疹、瘢痕及腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波。触诊：腹软，上腹压痛，无反跳痛及波动感。脾肋下未触及，肝肋下3cm剑下2cm。叩诊：肝区无叩击痛，无腹部移动性浊音，肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音稍正常，无振水音，无血管杂音。肛门及直肠：未查。外生殖器：未查。脊柱及四肢：无畸形，双下肢无凹陷性水肿，无静脉曲张，四肢肌张力不高。神经反射：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查暂缺。诊疗计划入院诊断:1.内

7、科护理常规1、风湿性心脏病二级护理二尖瓣病变低盐低脂饮食、病重留伴慢性心功能不全、扩冠、扩管、改善心功能心功能IV级抗感染、对症支持治疗心房颤动完善相关辅查。2.肺部感染医生签名：