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时间:2018-01-24
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1、合川区香龙镇卫生院住院病员入院录姓名:严达俊床号:7床住院号:姓名:严达俊性别:男年龄:45岁职业:务农婚姻:已婚民族:汉族籍贯:重庆合川住址或工作单位:香龙镇双龙村供病史者:本人可靠程度:可靠入院日期:2008年10月4日11:50时采史时间:2008年10月4日11:50时主诉:反复心累、心悸4+年,加重伴咳嗽、咳痰3天。现病史:患者于入院前4+年无明显诱因出现反复心累、心悸、气促、心前区不适,尤以上楼或活动时加剧,休息后减轻,无夜间阵发性呼吸困难,无明显心前区疼痛,双下肢无水肿,无明显夜尿增多,病情反复发作,曾在重庆市三军
2、医大新桥医院、合川区人民医院诊断为:风湿性心脏病、二尖瓣病变、慢性心功能不全、心功IV级、心房纤颤,经住院治疗(具体治疗情况不详)后好转出院。平素长期口服药物[地高辛]治疗。于3天前受凉后出现咳嗽、咳痰,咳白色粘液样痰,反复心累、心悸、气促、心前区不适加重,夜间休息差,不能平卧,双下肢无水肿,感上腹疼痛,头晕,纳差,双下肢乏力,酸痛,无潮热、盗汗、无畏寒、发热,无咯血,呕血,经村卫生室治疗后症状无缓解[具体治疗不详],于今日来我院门诊就医,门诊以“风湿性心脏病、心衰”收入院。既往史:1年前曾患“胃出血”病史。幼年预防接种史不祥,
3、无糖尿病史。否认“肝炎、结核病史”,无外伤及手术史,无药物过敏史,预防接种史不详。个人史:生长于原籍,无疫水疫区接触史。吸烟1-2天/包,饮酒量少。无吸毒史。23岁结婚生育一子一女,配偶健在。家族史:不详。体格检查体温:36.80c脉搏:120分呼吸:24/分血压:110/70mmHg一般状态:发育正常,营养尚可,意识清晰,精神差,慢性痛苦面容,半卧位,表情痛苦,扶入病房,检查合作。皮肤粘膜:无黄染,温度正常,弹性稍差,无出血,无皮疹,无皮下结节及肿块,无蜘蛛痣,无溃疡及瘢痕等。淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部及其器官头
4、颅:大小正常,无畸型,无压痛,无包块,头发色泽及分布正常。眼:眉毛无脱落,双眼睑无水肿,睫毛无倒睫,双眼球无突出,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆约0.2CM,对光及调节反射可。耳:听力正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛。鼻:外形正常,无鼻翼扇动,鼻腔通气未见异常,无异常分泌物,无出血,鼻旁窦区无压痛。口唇:明显紫绀,粘膜无溃疡、淤斑,齿龈无红肿,舌居中、大小形态正常、无震颤及偏斜,咽无充血、水肿、及分泌物,双侧扁桃体无肿大。腮腺:无肿大及压痛。颈部:对称,软,颈动脉无异常搏动,颈静脉轻度怒张,肝颈静脉反流征(+),气管位
5、置居中,甲状腺无肿大。胸部胸廓:无胸壁静脉曲张,无胸骨压痛。肺部视诊:两侧呼吸运动对称。触诊:两侧呼吸活动度对称,语颤正常,无胸膜摩擦感叩诊:呈清音,两肺下界在锁骨中线第6肋间,腋中线第8肋间,肩胛下角线第10肋间。肺下界活动度正常。听诊:两肺呼吸音增粗,两肺未闻干、湿罗音,语音共振无异常,无胸膜摩擦音。心脏视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外侧1.0CM处。触诊:心尖搏动位置同上,未扪及震颤,心前区无抬举样搏动,无心包摩擦感。叩诊:心脏向左下轻度扩大。听诊:心率150次/分,心律不齐,心房颤动,心尖区闻及3/
6、6级病理性杂音。血管桡动脉:脉率120次/分,律不齐,两侧桡动脉搏动一致。周围血管征:无毛细血管搏动征,无枪击音及水冲脉。腹部视诊:腹平坦,无皮疹、瘢痕及腹壁静脉曲张,无胃肠蠕动波。触诊:腹软,上腹压痛,无反跳痛及波动感。脾肋下未触及,肝肋下3cm剑下2cm。叩诊:肝区无叩击痛,无腹部移动性浊音,肾区无叩击痛。听诊:肠鸣音稍正常,无振水音,无血管杂音。肛门及直肠:未查。外生殖器:未查。脊柱及四肢:无畸形,双下肢无凹陷性水肿,无静脉曲张,四肢肌张力不高。神经反射:生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查暂缺。诊疗计划入院诊断:1.内
7、科护理常规1、风湿性心脏病二级护理二尖瓣病变低盐低脂饮食、病重留伴慢性心功能不全、扩冠、扩管、改善心功能心功能IV级抗感染、对症支持治疗心房颤动完善相关辅查。2.肺部感染医生签名:
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