严达胜入院记录 microsoft word 文档

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1、合川区香龙镇卫生院住院病员入院录姓名：严达胜床号：22床住院号：100533姓名:严达胜性别:男年龄:57岁职业:务农婚姻:已婚民族:汉族籍贯：重庆合川住址或工作单位：香龙镇九峰庙村供病史者：本人可靠程度：可靠入院日期：2010年8月2日8：40时采史时间：2010年8月2日8：50时主诉：反复咳嗽、咳痰10+年，加重半气促6+天。现病史：入院前10+年，患者因受凉后出现阵阵咳嗽、咯痰，呈阵发性轻咳，咳少量白色泡沫痰，休息后症状缓解，伴头昏、四肢乏力、纳差。无发热，无心累、胸痛，无呼吸困难、喘息，无潮热、盗汗、咯血，无咳铁锈色痰，无眩晕、头痛等相关症状。到当地乡村医生处就诊

2、，诊断为“慢性支气管炎”，给予抗感染、化痰、平喘等对症处理后，病情缓解。以后上述症状时有发作，冬春季发作频繁，给予相关治疗或自行服消炎、止咳等药物后均能缓解。6+天前，患者受凉后上述症状再次发作，症状同前，咳黄色稠痰，活动后心累、气促明显伴双下肢轻度水肿、上腹部饱胀不适、纳差、乏力。自行服药未缓解（具体服药不详）。今日来我院就诊，故我院以“慢支炎急发、肺气肿”，收入院治疗。既往史：15天前右下肢被犬咬伤未注射狂犬疫苗。有慢性胃炎病史2+年。平素未测血压，否认糖尿病病史，否认“肝炎、结核病史”，无外伤及手术史，无药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生长于原籍，无疫水疫区接触史

3、。有烟酒史40+年，吸烟1天/包，饮酒量少。无吸毒史。21岁结婚生育一子一女，配偶健在。家族史：不详。体格检查体温：370c脉搏:80次/分呼吸：23次/分血压：180/98mmHg一般状态：发育正常，营养尚可，意识清晰，精神差，呼吸急促，慢性病面容，自动体位，步入病房，检查合作。皮肤粘膜：无黄染，温度正常，弹性稍差，无出血，无皮疹，无皮下结节及肿块，无蜘蛛痣，无溃疡及瘢痕等。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部及其器官头颅：大小正常，无畸型，无压痛，无包块，头发色泽及分布正常。眼：眉毛无脱落，双眼睑无水肿，睫毛无倒睫，双眼球无突出，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大

4、等圆约0.2CM，对光及调节反射可。耳：听力正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻：外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔通气未见异常，无异常分泌物，无出血，鼻旁窦区无压痛。口唇：口唇稍绀，粘膜无溃疡、淤斑，齿龈无红肿，舌居中、大小形态正常、无震颤及偏斜，咽稍充血，无水肿、及分泌物，双侧扁桃体无肿大。腮腺：无肿大及压痛。颈部：对称，软，颈动脉无异常搏动，颈静脉度怒张，肝颈静脉反流征（+），气管位置居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓：桶状胸，肋间隙增宽，三凹征，无胸壁静脉曲张，无胸骨压痛。肺部视诊：两侧呼吸运动对称。触诊：两侧呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感叩诊：呈清音，两肺下界在锁骨中

5、线第8肋间，腋中线第10肋间，肩胛下角线第12肋间。肺下界活动度减弱。听诊：两肺呼吸音增粗，两肺可中量闻干，双肺可闻及大量细湿罗音，语音共振无异常，无胸膜摩擦音。心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外侧1.0CM处。触诊：心尖搏动位置同上，未扪及震颤，心前区无抬举样搏动，无心包摩擦感。叩诊：心脏向两侧下轻度扩大。听诊：心率80次/分，心齐，无心房颤动，A2=P2各瓣膜区未闻及病理性杂音。血管桡动脉：脉率80次/分，律齐，两侧桡动脉搏动一致。周围血管征：无毛细血管搏动征，无枪击音及水冲脉。腹部视诊：腹平坦，无皮疹、瘢痕及腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波。触诊：腹

6、软，中上腹压痛，无反跳痛及波动感。脾肋下未触及，肝肋下1cm，剑下2cm。叩诊：肝区无叩击痛，无腹部移动性浊音，肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音稍正常，无振水音，无血管杂音。肛门及直肠：未查。外生殖器：未查。脊柱及四肢：无畸形，双下肢无凹陷性水肿，无静脉曲张，四肢肌张力不高。神经反射：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查诊疗计划入院诊断:内科护理常规1、慢性支气管炎急性发作二级护理2、慢性阻塞性肺气肿低盐低脂饮食3、慢性胃炎予以抗感染、止咳、祛痰4、原发性高血压扩血管、抑酸等对症治疗完善相关辅查。医生签名：/王玲