严达胜病程记录

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1、合川区香龙镇卫生院首次病程记录科别：内科床号：22床住院号：1005332010年8月2日8：50时姓名:严达胜性别:男年龄:57岁职业:农民主诉：因“反复咳嗽、咳痰10+年，加重半气促6+天”于2010年8月2日8：40时入院现病史要点:入院前10+年，患者因受凉后出现阵阵咳嗽、咯痰，呈阵发性轻咳，咳少量白色泡沫痰，休息后症状缓解，伴头昏、四肢乏力、纳差。无发热，无心累、胸痛，无呼吸困难、喘息，无潮热、盗汗、咯血，无咳铁锈色痰，无眩晕、头痛等相关症状。到当地乡村医生处就诊，诊断为“慢性支气管炎”，给予抗感染、化痰、平喘等对症处理后，病情缓解。以后上述症状时有发作，冬春季发作频繁，给

2、予相关治疗或自行服消炎、止咳等药物后均能缓解。6+天前，患者受凉后上述症状再次发作，症状同前，咳黄色稠痰，活动后心累、气促明显伴双下肢轻度水肿、上腹部饱胀不适、纳差、乏力。自行服药未缓解（具体服药不详）。今日来我院就诊，故我院以“慢支炎急发、肺气肿”，收入院治疗。15天前右下肢被犬咬伤未注射狂犬疫苗。有慢性胃炎病史2+年。主要体征:T：37°CP：80次/分R：23次/分。BP：180/98mmHg发育正常，营养尚可，意识清晰，精神差，呼吸急促，慢性病面容，自动体位，步入病房，检查合作。皮肤粘膜无黄染，温度正常，弹性稍差，无出血，无皮疹，无皮下结节及肿块，无蜘蛛痣，无溃疡及瘢痕等。全

3、身浅表淋巴结无肿大及压痛。头颅大小正常，无畸型，无压痛，无包块，头发色泽及分布正常。眉毛无脱落，双眼睑无水肿，睫毛无倒睫，双眼球无突出，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆约0.2CM，对光及调节反射可。听力正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔通气未见异常，无异常分泌物，无出血，鼻旁窦区无压痛。口唇稍绀，粘膜无溃疡、淤斑，齿龈无红肿，舌居中、大小形态正常、无震颤及偏斜，咽稍充血无水肿、及分泌物，双侧扁桃体无肿大。腮腺无肿大及压痛。颈部对称，软，颈动脉无异常搏动，颈静脉度怒张，肝颈静脉反流征（+），气管位置居中，甲状腺无肿大。桶状胸，肋间隙增宽，三凹征，无胸

4、壁静脉曲张，无胸骨压痛。两肺侧呼吸运动对称。两侧呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感。叩清音，两肺下界在锁骨中线第8肋间，腋中线第10肋间，肩胛下角线第12肋间。肺下界活动度减弱。两肺呼吸音增粗，两肺可中量闻干，双肺可闻及大量细湿罗音，语音共振无异常，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外侧1.0CM处。心尖搏动位置同上，未扪及震颤，心前区无抬举样搏动，无心包摩擦感。心脏向两侧下轻度扩大。心率80次/分，心齐，无心房颤动，A2=P2各瓣膜区未闻及病理性杂音。脉率80次/分，律齐，两侧桡动脉搏动一致。无毛细血管搏动征，无枪击音及水冲脉。腹平坦，无皮疹、瘢痕及腹

5、壁静脉曲张，无胃肠蠕动波。腹软，中上腹压痛，无反跳痛及波动感。脾肋下未触及，肝肋下1cm剑下2cm。肝区无叩击痛，无腹部移动性浊音，肾区无叩击痛。肠鸣音稍正常，无振水音，无血管杂音。肛门及直肠：未查。外生殖器：未查。脊柱及四肢无畸形，双下肢无凹陷性水肿，无静脉曲张，四肢肌张力不高。神经反射：生理反射存在，病理反射未引出。辅查：胸部X片示：慢支炎、肺气肿。血常规示：WBC：6.9×109/L，N：86%，HB：111g/L，RBC：3.85×1012/L，PLT：263×109/L。尿常规：潜血（-）、蛋白质（+）、尿胆原（±）。综上所述拟诊：1、慢性支气管炎急发，慢性阻塞性肺气肿：起

6、病缓，病程长，以“咳嗽，咳痰、气促”为主要表现。患者既往有烟、酒史40+年。查体：桶状胸，肋间隙增宽，三凹征。叩清音，两肺下界在锁骨中线第8肋间，腋中线第10肋间，肩胛下角线第12肋间。肺下界活动度减弱。两肺呼吸音增粗，两肺可中量闻干，双肺可闻及大量细湿罗音。辅查：胸部X片示：慢支炎、肺气肿。血常规示：WBC：6.9×109/L，N：86%。2、慢性胃炎：患者既往有烟、酒史40+年。近2日纳差、食欲降低，中上腹饱胀不适。查体：中上腹轻压痛。诊断明确。3、原发性高血压病？入院时BP：180/98mmHg，既往有烟酒史，需多次侧量明确诊断。诊疗措施：嘱内科护理常规，抗感染、止咳、祛痰、抑

7、酸等对症支持治疗。观察病情变化。签字：/王玲2010年8月3日08：30高金刚上级医生查房记录高金刚上级医师查房示：患者病情稍好转，仍感咳嗽，咳痰白色泡沫痰，活动后气促，纳差。无发热，无恶心、呕吐，无腹泻。查体T：37.2°CP：68次/分R：20次/分。BP：175/98mmHg。双肺呼吸音粗，双下肺可闻湿罗音，中上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张。上级医生指示：慢性支气管炎急发，慢性阻塞性肺气肿，慢性胃炎诊断明确。原发性高血压病？需进一步检测血压明确诊断。今