慢性胃炎入院录.doc

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1、入院记录姓名：籍贯：性别：民族：汉年龄：入院时间：2012-04-21婚姻：已婚记录日期：2012-04-21职业：农民病史陈述者：患者单位或住址：莱西市夏格庄镇主诉：上腹部不适10余天。现病史：者于最近10余天因生气后出现上腹部不适，嗝气，烧心感，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无发冷、发热及寒战，无咳喘，于外服药（三九胃泰、奥美拉唑等）治疗，效不佳，为进一步治疗入院。自发病来，精神欠佳，食欲差，睡眠尚可，大小便正常。既往史：往有“胃炎”病史，经常服药治疗；无外伤、手术病史，无结核、肝炎等传染病及传

2、染病接触史，无药物、食物过敏史，预防接种不详。个人史：生于原籍，无外地久居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好；无工业毒物及放射性长期接触史。月经婚育史：月经17岁5-6天/30天（52岁），经量中等，无痛经及血块；23岁结婚，婚后生活和睦，生有2子1女，老伴及孩子均健康。家族史：否认家族有遗传病及传染病病史。体格检查T36.4℃P78次/分R20次/分BP130/80mmHg老年男性，发育正常，营养中等。神志清，精神不振，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头

3、颅无畸形，双侧眼睑无水肿。巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物流出。口唇无紫绀，伸舌居中，咽无红肿，扁桃体无肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，呼吸动度及触觉语颤均等。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心率78次/分，律规，心音低，各个瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，剑下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛。肠鸣音可。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，关节活动自如。双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌

4、、腱、膝反射存在，巴氏征、脑膜刺激征未引出。辅助检查2012-04-21上消化道钡透慢性胃炎2012-04-21ECG窦性心律多导联ＳＴ－Ｔ改变　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　初步诊断：慢性胃炎急性发作　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　冠心病