重症护理评估量表教学文案.ppt

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1、重症护理评估量表评估量表的意义判断疾病严重程度预测疾病风险推测疾病的预后评价护理措施评测护理质量评估资源分配一、Glasgow昏迷评分二、疼痛级别评估三、镇静评估四、谵妄评估五、压疮风险评估六、APACHE评分七、TISS评分八、UEX、坠床、PR评估表ICU护理评估量表一、Glasgow昏迷评分Eye睁眼反应分值Voice语言反应分值Movement运动反应分值正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1只有发声2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应19-15分：嗜睡或清醒状态（轻度意识障碍）4-8分：朦胧或浅昏迷状

2、态（中度意识障碍）3分：深昏迷状态（重度意识障碍）意识与GCSGCS使用注意事项：手术病人麻醉作用尚未消失有各种睁眼障碍带气管插管临床判定属于植物生存状态分值不能准确反映意识障碍程度疼痛级别评估法数字评分法（Numericalratingscale，NRS）描述性疼痛的程度分级法（Verbalratingscale，VRS）面部表情疼痛量表(FacesPainScale，FPS)疼痛行为列表（BehavioralPainScale,BPS）重症监护疼痛观察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)对于不能言语交流的患者，疼痛的评估

3、应结合主观的观察及客观的生命体征来综合评估。另外还应观察在给予镇痛治疗后这些主客观资料的改变。1.数字评分法（Numericalratingscale，NRS）数字分级法用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。012345678910轻度中度重度无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛程度分级标准为：0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～9：重度疼痛：103.面部表情疼痛量表分值（分）01—23—45—67—89—10说明非常愉快，无疼痛有一点疼痛有轻微的疼痛，能忍受患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受疼痛难忍受，影响

4、食欲，影响睡眠剧烈疼痛，哭泣0级：无疼痛I级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。2．描述性疼痛的程度分级法（Verbalratingscale，VRS）4.疼痛行为列表（BehavioralPainScale,BPS）分值描述面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一种紧张

5、状态呼吸机的顺应性1耐受良好2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机对抗4没法继续使用呼吸机总分：3—12分3分代表没有疼痛相关行为反应12分代表最强的疼痛行为反应指标0分1分2分1.面部表情没有肌肉紧张，放松的皱眉，面部肌肉紧张除以上表情外，双眼紧闭2.身体运动安静平躺/侧卧，正常体位动作慢而小心，按摩疼痛部位拉管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员3.四肢肌肉紧张度被动运动时无阻力被动运动时有阻力，紧张僵硬被动运动时阻力非常大，无法完成肢体伸缩运动4a.人机同步（针对气插/气切者）呼吸机报警次数少，易耐受呼吸机报警可自动停止，虽咳嗽但可耐受报警频繁，

6、人机对抗4b.发声（针对无气插/气切者）没有声音或说话时音调正常叹气或呻吟哭泣或呜咽AnneMarieKabes，FurtherValidationoftheNonverbalPainScaleinIntensiveCarePatientsCriticalCareNurseFeb20094.重症监护疼痛观察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工具CPOT总分为0—8分，评分>3分为判定疼痛的cutoff值，敏感度75.4％,特异度64％。三、镇静评估1.Ramsay

7、评分2.Richmond镇静躁动评分（RASS）3.Riker镇静、躁动评分(SAS)4.客观镇静评分系统1.Ramsay评分分值状态临床症状1清醒焦虑和易激惹，或不安，或两者都有2清醒能合作，定位感好，平静3清醒只对指令应答4睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快5睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓6睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应常规镇静目标对于一般的ＩＣＵ病人宜在3分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5～6分对于病情平稳的患者只需达到2分注意事项：（1）若Ramsay评分>5分超过6小时需停药（2）患者在停药之前最好将Ramsa