护理评估量表的应用课件.ppt

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1、护理评估量表的应用内分泌科护理程序(nursingprocess)：是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过程。护理程序的发展护理程序的发展1955年（LydiaHall):首先提出，按程序进行工作；1961(Olanda):三步骤护理程序；1967（Yura和Walsh)：四步骤护理程序；1970（Gebbie和larin):五步骤护理程序；1973（ANA):护理程序＝评估、诊断、计划、实施、评价护理工作方法护理程序B诊断C计划D实施E评价A评估护

2、理评估概念护理评估：是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。目的:找出护理对象存在的健康问题护理评估的主要内容◆四史：现病史、既往史、遗传史、过敏史◆五方面：饮食、休息与睡眠、排泄、自理情况、嗜好及保健措施◆六心理、社会：精神状态、对疾病的认识、心理状态、性格与交往能力、家庭关系、经济状况◆七体检：生命体征身高体重一般状况脊柱、四肢头、颈、胸腹神经系统护理评估方法1、系统地观察；即通过使用视、听、嗅、味、触等感觉

3、来取得病人的资料，观察是进行科学工作的基本方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。病人住院期间，护理人员的评估及实施措施后效果的评估都依赖于系统的、连续的、细致的观察。2、交谈：交谈是一种特别的人际沟通方式，通过与病人或其家属、朋友的交谈来获取护理问题所需要的资料信息。交谈可分为正式交谈和非正式交谈。正式交谈是指预先通知病人，有目的、有计划地交谈。例如入院后询问病史，就是按照预先确定的项目和内容收集资料。非正式交谈是指护士在日常的查房、治疗、护理过程中与病人之间的交谈，此时病人感到很自然、轻松，可能

4、认为是一种闲聊，但是护士能从这样的交谈中收集到病人较为真实的资料。3、护理体查：在掌握望、触、叩、听、嗅等体检技巧的基础上，运用这些体检技巧进行体格检查，以收集与护理有关的生理资料为主，而与病理生理学的诊断有关的体检应由医师去做。4、查阅记录：包括病人的病历、各种护理记录以及有关文献等。护理评估工具有形的：血压表、体温计、监护仪、叩诊锤等护理人员的感官（视、触、扣、听、嗅）等无形的：各类评估量表：压疮评分、疼痛评分、生活自理能力评分、跌倒坠床风险评分等。量表是一种测量工具，它试图确定主观的、有时是抽象

5、的概念的定量化测量的程序，对事物的特性变量可以用不同的规则分配数字，因此形成了不同测量水平的测量量表，又称为测量尺度。量表设计就是设计被访问者的主观特性的度量标准。量表要求：患者入院时评估、手术前后评估(围手术期评估）、住院期间每日的评估，出院前评估等。应用护理评估量表注意事项评分力求客观，准确。对高危人群及时告知患者及家属，对预防措施进行合理分工，随时对其进行指导检查，不正确的及时纠正。如果患者病情发生变化，随时进行评估，如病情平稳，根据要求按时进行评估。当病人转科时，应需要写交接记录护理评估量表是

6、为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。住院患者（入院/转入）评估存在问题？临床护理工作繁忙入院评估流于形式专科护理评估缺失评估不到位危险因素评估未体现重要因素护理评估表的分类◆住院患者（入院/转入）评估表◆Braden评估记录表◆患者跌倒/坠床高危因素评估表◆导管脱落危险因素评估表◆住院患者误吸高危因素评估表◆疼痛评估量表◆护理分级指数评定表住院患者（入院/转入）评估表评估目的评估内容评估标准结果分析患者入院后通过对患者的评估全面了解患者1.一般资料2.护理

7、体检3.疾病评估4.高危评估（压疮、脱管）1.一般资料：既往史、过敏史、民族、文化程度、经济状况2.护理体检：基础生命体征、体位、皮肤、粘膜、排尿方式、排便方式、吞咽、牙齿、视力、听力、引流管、静脉导管、吸烟、饮酒3.疾病的评估、高危评估：有危险因素的附表评估4.资料收集者：必须了解患者举例说明：1.既往史、过敏史：提醒用药安全2.基础生命体征：提醒检测范围3.体位、皮肤、排便方式等：提醒压疮的危险因素4.吞咽、置管：误吸、管路滑脱5.视力、听力：跌倒等护理分级指数评定表评估目的判断患者的自理能力，分

8、级护理的依据。评估内容进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯评估标准重度依赖≤40分中度依赖41-60分轻度依赖61-99分无需依赖100分结果分析1.患者是否需要人照顾2、是否存在跌倒的风险3、是否存在进食困难压疮危险因素评估表压疮：俗称褥疮，是指不同程度的压力或剪切力造成皮肤及局部组织缺血、缺氧而形成的坏死和溃疡。也就是说，在没有压力或剪切力的情况下所造成的皮肤损害，不应该属于压疮的范畴。如胶布过敏所致的皮肤水