肿瘤患者VTE诊断和防治word版本.ppt

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1、肿瘤患者VTE的诊断和防治泰安市中心医院肿瘤外科张峰概述深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病,常发生于下肢。血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonaryembolism，PE），DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症(venousthromboembolismVTE）。概述DVT与PE是同种疾病在不同阶段的表现形式。DVT的主要不良后果是PE和血栓后综合征（postthromboticsyndromePTS）,可以显著影响患者的生活质量,甚至导致死亡。肺栓塞(PE)迁移栓子深静脉血栓(DV

2、T)恶性肿瘤患者易患VTE肿瘤患者是静脉血栓栓塞症(VTE)发生的高危人群。在肿瘤患者中VTE形成风险升高4.1倍；在接受化疗的患者中则升高6.5倍。肿瘤患者VTE发生后死亡风险数倍增加。2019中国肿瘤相关VTE指南恶性肿瘤患者易患VTE的机制血管壁损伤：手术、中心静脉置管、肿瘤放疗或化疗损伤内皮、肿瘤直接侵蚀血流缓慢：制动、肿瘤压迫淋巴血管血液高凝状态：恶性肿瘤细胞及其产物与宿主细胞相互作用产生高凝状态中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床.2015;42(20):979-991临床表现根据发病时间DVT分为急性期、亚急性期和慢性

3、期。急性期是指发病14d以内；亚急性期是指发病15-30d；慢性期是发病30d以后；早期DVT包括急性期和亚急性期。临床表现急性期主要表现：患肢突然肿胀、疼痛等，患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高，皮肤温度增高，股三角区局部压痛。小腿肌肉静脉丛血栓Homans征阳性。发病1-2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。严重的下肢DVT患者可出现股青肿。临床表现急性期肺动脉栓塞的临床表现：突发胸痛、胸闷、呼吸困难与发绀，严重患者可出现休克，其病死率为30％。急性大面积肺动脉栓塞是患者猝死的常见原因之一。临床表现慢性期慢性期可发展为PTS，急性下肢DVT6个月后，出现慢性下肢

4、静脉功能不全的临床表现，严重者经久不愈的溃疡。即使经过规范的抗凝治疗，仍有约20%-55%的患者发展为PTS，其中5%-10%的患者发展为严重的PTS，从而严重影响患者的生活质量。诊断辅助检查1.血浆D-二聚体测定：敏感性较高、特异性差2.彩色多普勒超声检查：敏感性、准确性均较高，临床应用广泛，是DVT诊断的首选方法。3.静脉成像。4.核磁静脉成像。5.静脉造影。诊断流程1.对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者，首选超声检查2.当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、Wells评分为低度可能时，行血D-二聚体检测，阴性排除血栓，阳性者，进一步超声检查。治

5、疗治疗目的抑制血栓蔓延、清除血栓、恢复静脉的通畅性以及保护静脉瓣膜的结构和功能，预防和降低肺栓塞的发生率和死亡率，降低血栓复发与PTS的发生率。治疗治疗方案1、单纯药物治疗（抗凝、溶栓）2、单纯药物治疗+下腔静脉滤器（inferiorvenacavafilter，IVCF）植入3、下腔静脉滤器（IVCF）植入+导管接触性溶栓（catheter-directedthrombolysis,CDT）治疗4、下腔静脉滤器（IVCF）植入+经皮血栓机械清除（percutaneousmechanicthrombectomy，PMT）5、下腔静脉滤器（IVCF）植入+外科手术

6、取栓早期药物治疗（1）普通肝素：剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般静脉持续给药。肝素可引起血小板减少症（HIT）。（2）低分子肝素(如那屈肝素等)：出血不良反应少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测。皮下注射，肾功能不全者慎用。（3）维生素K拮抗剂（如华法林）：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的国际标准化比值INR。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗初始常与低分子肝素联合使用，建议剂为2.5-6.0mg/d，2-3d后开始测定INR，当INR稳定在2-3、并持续24h后停低分子肝素，继续华

7、法林治疗。华法林对胎儿有害、孕妇禁用。早期药物治疗（4）直接Xa因子抑制剂：利伐沙班已经获批用于DVT的预防和治疗，该药的33%通过肾脏代谢，轻、中度肾功能不全的患者可以正常使用。单药治疗急性DVT与其标准治疗(低分子肝素与华法林合用)疗效相当。推荐用法：前三周15mgBid，维持剂量为20mgQd。(5)直接IIa因子抑制剂：阿加曲班：静脉用药，分子量小，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶抑制能力强于肝素，主要适用于急性期、HIT及存在HIT风险的患者。早期药物治疗2017年深静脉血栓形成诊断和治疗指南推荐一：早期DVT非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗凝药物(如

8、利伐沙班），或使用低分子