住院患者的VTE风险和防治ppt课件.ppt

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1、住院患者的VTE风险和防治上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科概念肺栓塞（PE）血栓或其他性质栓子（气体、羊水、脂肪等）顺血流堵塞肺动脉多数栓子来源于下肢深静脉血栓（DVT），肺栓塞+DVT合称静脉血栓栓塞症（VTE）流行病学特点相对常见病住院病人发生率0.4%美国每年PE新发人数超过90万欧洲尸检资料肺动脉血栓栓塞的发生率占18.3%国内尸检资料表明肺动脉栓塞占尸检总数4－11％诊断技术提高患病绝对数量上升—人口老龄化不良生活方式：吸烟、饮酒、饮食不合理、缺乏运动经济舱综合症发病趋势——我国呈迅速增高趋势Virchow理论RudolphVirchow1858年提出VTE形成三

2、联病理生理理论VTE的危险因素原发性危险因素凝血酶原基因突变抗凝血酶缺乏蛋白C、S缺乏XII因子缺乏血栓调节因子异常抗磷脂抗体综合征高同型半胱氨酸血症VTE的危险因素强易患因素（OR＞10）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换普外科大手术大创伤脊髓损伤弱易患因素（OR＜2）卧床＞3天久坐不动（如长途车或空中旅行）年龄增长腹腔镜手术（如胆囊切除术）肥胖怀孕/产前静脉曲张中等易患因素（OR2－9）膝关节镜手术中心静脉置管化疗慢性心衰或呼衰激素替代治疗恶性肿瘤口服避孕药治疗中风发作怀孕/产后既往下肢静脉血栓继发性危险因素住院患者VTE的特点是造成患者院内突发猝死的重要原因原发疾病的存在导致

3、症状不典型治疗往往受其他疾病和因素的干扰早期识别、积极预防是诊治的关键所在如何早期识别？VTE预防——正确使用评分工具综合评估患者VTE风险和出血风险无大出血高度风险患者无大出血高度风险患者根据VTE风险制定预防策略1.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.2.SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226S《2012ACCP非骨科外科VTE预防指南》Caprini评分：用于评估外科患者的VTE风险1.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.《20

4、12ACCP非骨科外科VTE预防指南》外科患者的出血危险因素1.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.下表中的出血风险适用于：普外科、腹盆外科（包含胃肠手术、妇科手术、泌尿外科手术）、血管外科；下表可以作为指南，辨识出高危出血患者或出血会带来严重后果的患者《2012ACCP非骨科外科VTE预防指南》推荐的外科患者VTE预防策略1.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.《2012ACCP骨科手术VTE预防指南》骨科大手术患者VTE预防策略*新型口服抗凝药目前既没有髋部骨折手

5、术的适应症，也没有获得指南推荐《2012ACCP非外科VTE预防指南》Padua评分：用于评估内科患者的VTE风险2.SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226S《2012ACCP非外科VTE预防指南》内科住院患者的出血风险评估2.SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226S下表中出血风险分度适用于内科住院患者（不包含重症监护患者）如果如果患者具备多重出血危险因素或者具备任何一个OR＞3的危险因素，则被视为高危出血风险《2012ACCP非外科VTE预防指南》推荐的内科住院患者VTE预防策略2.SusanR,etal.C

6、hest2012;141;e195S-e226S*原文为：increasedriskofthrombosis瑞金医院防治流程（草案）如何正确选择抗凝药物？抗凝药物的分类香豆素类：华法林肝素类：普通肝素、低分子肝素凝血Xa因子直接抑制剂：磺达肝癸钠、利伐沙班凝血IIa因子直接抑制剂：水蛭素类（比伐卢定）、阿加曲班、达比加群、希美拉加群和美拉加群抗凝药物作用位点-Xa及IIa因子发挥着重要的作用VIIaVaXIaIXaXaIIaVIIIa激活激活激活激活激活MackmanN.NATURE.2008;451:914-918组织因子普通肝素低分子肝素水蛭素达比加群阿加曲班磺达肝癸利伐沙

7、班纤维蛋白原纤维蛋白XIIa抑制Xa还是抑制IIa?从药理学上考量抗凝治疗-普通肝素起效快半衰期短抗凝作用消失快，适用于高危出血患者不经肾脏代谢适用于严重肾功能不全患者(CrCl<30ml/min)孕妇肝素诱发血小板减少症（HIT）发生率相对高，在使用普通肝素的第3～5日必须复查血小板计数要通过APTT监测抗凝效果，维持于正常的1.5-2.5倍剂量：首先给予负荷剂量2000～5000IU或按80IU/kg静脉注射，继之以18IU/kg/h持续静脉滴注抗凝治疗-普通肝素ArchInternMe