慢性病管理项目实施方案.doc

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1、2011年基本公共卫生服务慢性病管理项目实施方案一、目标通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。2011年，完成全处高血压、糖尿病两类人群登记管理率分别达到90％，高血压2401人、糖尿病400人。二、范围和内容(一)项目范围全处十个村：双凤村、关庙村、祠边村，里仁村、靖庙村、三合村、长桥村、松林村、正东村、祝公村。(二)内容1、高血压患者管理根据《高血压患者管理服务规范》，对辖区内18岁及以上高血压患者进行规范管理。（1）高血压患者发现发现途径：开展35岁及以上居民每年首诊

2、测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案建立过程中询问等。对确诊的高血压患者(收缩压在在140mmHg以上；舒张压在在90mmHg以上；正在服用高血压药，符合其中任一项均可诊断高血压)进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导（限盐、运动、心理、饮食、药物）。（2）对确诊的高血压患者，村卫生室每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等健康指导。（3）高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖测量，一般体

3、格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。2、2型糖尿病患者管理根据《2型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内18岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理。（1）2型糖尿病患者发现发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案建立过程中询问。（2）对确诊的2型糖尿病（高危人群筛查检测血糖空腹在7.1mmol以上；餐后2小时或随机检测血糖在11.1mmol以上；正在进行药物治疗的患者，只要符合其中任一项均可诊断2型糖尿病）患者进行登记管理，村卫生室每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹

4、血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。（3）2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。三、组织形式、职责与任务金坝街道社区卫生服务中心为项目组织实施单位，由刘跃燕负责项目动员、组织、实施、质量控制、考核工作，指导村卫生室开展宣传、实施项目工作，及时将卫生室报送的相关信息录入健康档案。村卫生室负责收集辖区内2型糖尿病、高血压患者信息、告知服务内容、预约，提供上门服务；开展健康体检、健康指导、随访等工作，完成2型糖尿病、高血压患者管理表的填写及月初报送

5、工作。四、项目执行时间2011年4月1日至2011年12月31日。五、项目督导与评估(一)督导与评估金坝街道社区卫生服务中心基本公共卫生服务逐步均等化领导组，负责制定印发督导评估及考核标准，组织对各村卫生室定期进行督导评估，每次督导评估后将结果汇总作为奖惩依据。(二)督导与评估内容基本公共卫生服务逐步均等化领导组负责开展督导与评估工作，主要督导及评估各村2型糖尿病、高血压患者管理服务项目状况、进度与质控、随访表完成率、2型糖尿病、高血压患者管理表的填写报送工作。(三)奖惩措施对于完成工作量，工作效果的村给予如数下拨工作经费，对未按要求完成工作量及工作效果的村扣拨其工作经费，要

6、求限期完成任务，必要时追究相关责任金坝街道社区卫生服务中心2011年5月10日