共卫生服务项目慢性病管理实施方案

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1、资中县苏家湾镇卫生院关于下发《基本公共卫生服务慢性病管理实施细则》的通知本院公卫科、辖区内各村卫生室：为尽快组织落实国家基木公共卫生服务规范，完善对高血压、糖尿病的预防、治疗与管理机制，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》及省卫生厅、省财政厅和省人口和计划生育委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》等文件要求，我们组织制定了《苏家湾镇卫生院基木公共卫生服务项目慢性病管理实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。资中县苏家湾镇卫生院基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案为认真贯彻落实《关于促

2、进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》《资中县关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》等文件要求，结合我镇实际，制定本实施细则。一、工作目标（一）总目标通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治。通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。（二）阶段目标1、到2014年底，高血压、糖尿病患者管理率达到；高血

3、压、糖尿病患者规范管理率》80%。2、2014年，高血压、糖尿病患者管理率、规范管理率逐渐提高，并逐步由疾病管理向健康管理的方向拓展服务范围，通过健康教育和健康促进，减少高血压、糖尿病行为危险因素的流行水平，降低高血压、糖尿病的发病率。（三）考核指标及解释1、高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数X100%。2.高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数x100%。3.管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数x100%。4•

4、糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数x100%。5.糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数X100%。6.管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数x100%。二、工作内容和方法(―)高血压、糖尿病管理对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者和2型糖尿病患者。(二)服务内容1、开展高血压、糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者。(1)建立门诊“首诊测血压”制度，对辖区内35岁及以上常住居民，第一次到卫生院、村卫生室

5、、社区就诊时为其测量血压。(2)高血压高危人群每半年至少测量1次血压，2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，开展有针对性的健康教育和生活方式指导。(3)通过居民健康体检、转诊等方式及早发现高血压、糖尿病患者。(4)通过开展健康教育和健康促进，提高居民的自我保健意识，主动开展健康检查。2、建立高血压、糖尿病管理档案按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》的要求，建立高血压、糖尿病病例档案（包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、高血压或糖尿病患者随访服务记录表等）。3、

6、随访管理（1）对原发性高血压患者和2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，每季度至少随访一次。（2）随访内容参照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》执行。（4）随访方式：预约患者到门诊就诊、电话追踪或家庭访视。4、高血压、糖尿病筛查流程高血压、糖尿病筛查工作流程参照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》执行。（三）培训1、基本公共卫生服务高血压、糖尿病防治管理实行培训，培训方式采用集中授课。2、培训教材。《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治

7、指南》等。4、培训内容。高血压、糖尿病健康管理规范，包括管理内容、管理流程、管理标准、考核指标与方法等。5、培训对象。本院公卫科成员及村卫生室所有从事慢病诊疗与管理的医务人员。三、工作督导1、督导目的。解决辖区项目实施过程中存在的技术或管理问题，提高项目工作质量。2、督导内容。督导项目管理质量和慢病管理的进度与质量。4、督导方法。(1)远程督导利用定期对下级单位上报的各种报表、数据等资料进行审核、评估，对存在的问题提出反馈意见。(2)现场督导选派人员组成督导组，到辖区各地现场检查指导，完成督导报告。资中县苏家湾

8、镇卫生院二0一四年二月二十日