2014年新圩镇卫生院慢性病管理实施方案

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1、2014年新圩镇卫生院慢性病管理实施方案为积极推进我镇各村高血压、糖尿病等慢性病防治工作的规范开展，根据国家卫计委《高血压患者健康管理服务规范》、《2型糖尿病患者健康管理服务规范》以及《广西区基本公共卫生服务项目绩效考核指标系及评分细则》要求，结合我镇实际情况，制定本实施方案。 一、项目目标 （一）进一步加大健康教育宣传力度，积极推动全民健康生活方式行动，纠正居民不良生活方式，逐步降低人群中慢性病主要行为危险因素，控制慢性病发病和死亡上升趋势。 （二）通过项目管理与实施，使基层卫生人员能熟练地掌握健康教育与促进的工作技能

2、，在日常工作中推广慢性病干预管理卫生适宜技术。 （三）通过健康筛查，重点对高危人群和高血压、糖尿病患者实施健康管理，提高居民对合理膳食、身体活动知识知晓率和不良生活行为改变率，并有效地维持健康体重，控制血压和血糖达标。 高血压、糖尿病患者健康管理率达到90%以上；高血压、糖尿病患者规范管理率达到90%以上。 二、项目内容 （一）高血压患者管理 1、常规开展血压筛查重点对本辖区35岁及以上居民开展首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查测量血压；通过项目健康教育让患者主动与基层卫生服务机构联系测量血压；在居

3、民健康档案建立过程中开展人群高血压筛查。建议高危人群每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 2、逐步建立和完善慢病管理信息系统 通过对本辖区服务人群的健康信息收集，建立全镇居民慢病重点人群健康信息库和电子档案，逐步完善全镇慢病管理信息系统，最终实现信息电子化网络动态管理。 3、.定期开展随访评估与健康指导对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访。 每次随访要测量血压并评估是否存在危急情况，是否需紧急转诊。在询问病情、症状过程中，对患者的体重、心率等进行测量，并了解患者心脑血管疾病、糖尿病等疾病情况

4、，并对其吸烟、饮酒以及运动、摄盐和用药等进行健康指导。 4、实施分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140 mmHg且舒张压<90mmHg）无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其

5、转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 5、进行健康检查对原发性高血压患者每年至少进行一次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。 （二）2型糖尿病患者管理 1、空腹血糖筛查 辖区内35岁及以上

6、2型糖尿病患者作为服务对象。 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每半年至少测量一次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 2、建立和完善慢病管理信息系统 通过对本辖区服务人群的健康信息收集，建立全镇居民慢病重点人群健康信息库和电子档案，逐步完善乡镇慢病管理信息系统，最终实现信息电子化网络动态管理。 3、定期开展随访评估与健康指导对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。 每次随访要测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，是否需紧急转诊。在询问病情、症状过程

7、中，测量患者的体重，计算BMI指数，检查足背动脉搏动，并了解患者心脑血管疾病、糖尿病等疾病情况，并对其吸烟、饮酒以及运动、主食摄入和用药等进行健康指导。 4、实施分类干预。 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满

8、意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 5、进行健康检查 对确诊的2型糖尿病患者，每年进行一次较全面的健康体检，